Відомість на виплату грошей № _____

за __________________ 20__ р.

Кількість аркушів _______

За цією відомістю виплачено гривень ____________________________________________________

______________________________________________________________(________грн. ______коп.)

і депоновано гривень__________________________________________________________________

______________________________________________________________(________грн. ______коп.)

Виплату здійснив __________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Перевірив бухгалтер ________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

2, 3, 4 сторінки відомості

№ з/п	Табельний номер	Прізвище, ім'я, по батькові	Сума	Підпис про одержання	Примітки
1	2	3	4	5	6

Відомість склав ____________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Відомість перевірив ____________________________

(підпис, прізвище, ініціали)

Примітка. За зразками 2-ї та 3-ї сторінок друкувати вставні аркуші (з текстом і на зворотному боці). Над таблицею друкувати текст "Вставний аркуш до додатка № __", підписи друкувати на 4-й сторінці.

Ця відомість застосовується для видачі заробітної плати, інших виплат.

На титульній сторінці зазначається загальна сума виданої і депонованої заробітної плати. За потреби в графі "Примітки" зазначаються реквізити пред'явленого документа.

Під час заповнення відомості після останнього запису в ній має бути незаповнений рядок для зазначення загальної суми. Такі рядки можуть бути наприкінці кожної сторінки відомості.

Під час складання документа за допомогою засобів комп'ютерної техніки відомість може друкуватися без рядків.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом ДПА України

від 19.09.2003 р. N 440

Назва підприємства Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

РОЗПИСКА. Прийнятий на перевірку від _________ аванс. звіт _________________ 200_ р. На суму ______________ грн. документів ___________________ 200_ р. ПІДПИС___________

Відділ

Посада

Проводка

Цех

Професія

200_ р.

П. І. Б. Ідентифікаційний номер

Звіт про використання коштів, наданих на відрядження або під звіт N __________ від 200_ р.

ДЕБЕТ

рахунок

карт

сума

Призначення авансу

Доцільність проведеної витрати підтверджую:

Сума

200_ р.

Залишок

попереднього авансу (за наявності)

ПІДПИС

Перевитрата

Одержано (від кого, N та дата документа)

Звіт перевірено

1.

Розділ

пар. ст.

КРЕДИТ

2.

До затвердження

3.

грн.

Усього отримано

Дата

200_ р.

Витрачено

Бухгалтер

Залишок

Звіт затверджено в сумі

Перевитрата

Додаток ___________ документів

(прописом) _______________ 200_ р. ______________________ (підпис)

Залишок унесений

у сумі

грн.

за касовим ордером

N

від

200_ р.

Перевитрата видана

____________ 200_ р. Підпис _______________ Перелік документів наведено на звороті.

Розрахунок штрафу та сума утриманого податку за несвоєчасно повернуті витрачені кошти на відрядження або під звіт:

При несвоєчасності повернення суми надміру сплачених коштів пізніше граничного терміну (до закінчення третього банківського дня, наступного за днем, у якому платник податку завершує таке відрядження або завершує виконання окремої цивільно-правової дії за дорученням та за рахунок особи, що надала кошти під звіт), але не пізніше звітного місяця, на який припадає останній день такого граничного терміну:

Сума штрафу ____ (грн.) = несвоєчасно повернута сума ____ (грн.) х 15 : 100.

При неповерненні суми надміру витрачених коштів протягом звітного місяця, на який припадає граничний термін повернення:

Сума податку _____ (грн.) = не повернута сума ____ (грн.) х ставка оподаткування (пункт 7.1 статті 7 Закону України "Про податок з доходів фізичних осіб") : 100.

Сума штрафу ____ (грн.) = не повернута сума ____ (грн.) х 15 : 100.

Підпис особи, що склала розрахунок _______

Дата складання розрахунку ________ 200_ р.

З розрахунком ознайомлений: підпис _______________________________ Дата ______________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата	Пор. N док.	Кому, за що і на підставі якого документа заплачено	Сума	Дебет
				рахунок	карт
		Усього

Підпис підзвітної особи _________________________

Дата _________

Додаток Ж