I основные принципы общие соображения значение термина «групповое лечение»

Термин «групповое лечение» в настоящей книге озна­чает лечение психиатрических пациентов, с которыми лидер встречается в определенном месте определенный период времени, причем пациентов должно быть немно­го, не больше восьми или десяти. Предполагается, что лидером группы является подготовленный групповой пси­хотерапевт или подготовленный практикант под компе­тентным руководством и что цель таких встреч — устра­нение психиатрических расстройств.

Таким образом, групповое лечение, с одной стороны, отграничивается от индивидуальной терапии, в которой терапевт во время сеанса работает только с одним паци­ентом, а с другой — от больших групповых собраний, ко­торые посещает большое количество — от двадцати до пяти сотен — пациентов или клиентов. Оно отличается также от встреч малых групп, если целью этих встреч не является устранение психиатрических расстройств или лидер которых не имеет психотерапевтической подготов­ки; а также от терапевтических общин, в которых паци­ент живет в искусственно созданном кооперативном со­обществе. Однако групповое лечение может быть частью программы таких терапевтических общин. Эксперимен тальные группы, группы обсуждения, группы палат, груп­пы множественной терапии и рабочие группы — это все родственные виды деятельности, которые следует отли­чать от групп лечения и от группового лечения в том смысле, в каком здесь применяется данный термин.

То, о чем говорится ниже, относится только к одному типу психотерапевтической лечебной группы, а именно к «сидячей» «социальной» группе взрослых пациентов; такие группы наиболее распространены в клинической практике. «Сидячая» означает, что пациенты большую часть времени остаются на своих сидениях; «социальная» — в данном контексте — что единственный законный способ структурирования времени для пациентов — это разгово­ры. Такие группы обычно и называются «терапевтичес­кими». Однако «групповая терапия» иногда занимается проблемами, имеющими лишь косвенное отношение к центральной проблеме — излечению пациента. Исполь­зование термина «групповое лечение» (или «лечение в группах») освобождает терапевта от косвенных проблем, так что все свое внимание он может уделять основной — лечебной — цели. Природа различия между групповой те­рапией и групповым лечением будет подробнее разъяс­нена в последующих главах (1, 2). Однако в некоторых ситуациях нет необходимости различать эти два подхода, в таких случаях термин «групповая терапия» использует­ся в более общем смысле, включая групповое лечение, точно так же, как «терапевт» означает всех психотерапев­тов, независимо от используемых ими методов.

Отбор пациентов

Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для груп­пового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необ­ходимо рассмотреть лишь проблему назначения.

В этом отношении все группы делятся на две разновид­ности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неодно­родные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, ум­ственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосома­тических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лече­нию, может привести к созданию специфической груп­пы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпо­читают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно использу­ются, например: возраст, психиатрический диагноз, от­ношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют та­кое же отношение к прогнозу результата хорошо органи­зованного группового лечения, как, например, к прогно­зу аппендицита.

Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невы­сказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве си­туаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вред­ными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать паци­ентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.

Скрытый снобизм часто служит основой для отклоне­ния кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые тера­певтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо боль­шей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой под­ход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важ­ным проблемам.

Полезно помнить, что ни поведение пациента в груп­пе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя за­ранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговари­вал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбуж­денный на индивидуальных сеансах пациент на группо­вой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Та­кие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая пози­ция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключени­ем особых обстоятельств». Некоторые из этих исключе­ний будут рассмотрены в следующей главе.