Комбинированная терапия

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт име­ют возможность присмотреться друг к другу, можно об­судить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать дого­воренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет органи­зовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В дру­гих случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент при­соединяется к группе на определенной стадии психоана­литической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапев­ту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психо­аналитиком, если существует взаимопонимание. Часы лан­ча можно целенаправленно использовать также для раз­говоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Пер­вые двое помогут ему постигнуть законы групповой ди­намики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с меди­цинской подготовкой может поставить психопатологичес­кий диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слай­ды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «на­стоящими врачами».

Посещаемость

Введение правил относительно посещаемости мало ска­зывается на самой посещаемости, потому что она опре­деляется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и дей­ствительно, это один из наиболее ясных и объективных кри­териев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посеща­емости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необ­ходима срочная корректировка; а это лучше всего проде­лать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связа­ны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологи­ческими факторами. Если эти «психологические» пропус­ки превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по от­ношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило та­ково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и вся­кое отступление от этого правила должно быть тщатель­но обдумано. Простой способ избежать подобных ослож­нений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для дан­ного пациента. То же самое относится к длительным об­суждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.