Методы лечения

Теперь, всесторонне подготовившись, терапевт, начи­нающий вести новую группу, может обратить свое вни­мание на чисто клинические размышления. Он решил все вопросы, которые должны быть решены до начала пер­вого занятия. Он максимально, насколько позволили об­стоятельства, подготовил помещение и обстановку. Он провел три первые минуты встречи, собираясь с мысля­ми и готовясь наиболее эффективно осуществлять свои терапевтические планы. А теперь представим себе, что пациенты тоже молчали все это время и что молчание было нарушено одним из четырех наиболее распростра­ненных «первых ходов». Это такие ходы.

Пациент I говорит: «Я читал статью о групповой те­рапии, и в ней утверждается, что мы должны все время говорить».

Или пациент II говорит: «Что мы должны здесь делать?»

Или пациент III говорит: «Мне не хочется нарушать тишину: она кажется почти священной».

Или пациент IV говорит: «Простите, я опоздал».

Теперь для терапевта настало время выбрать метод ле­чения. Во время обучения и практической подготовки он познакомился с наиболее распространенными подходами, и здесь будет представлено лишь краткое резюме, чтобы освежить его память, прежде чем рассмотреть возможно­сти, предлагаемые каждым методом.

Резюме методов

Как уже отмечалось вначале, в этой книге речь идет только об одном типе терапевтических групп, который наиболее часто встречается в клинической практике, — о группе взрослых, которые размещаются сидя. Это ис­ключает некоторые специальные типы лечения без вся­кого обсуждения их достоинств. Те, кто хочет применять психодраму, в которой пациенты не сидят на стульях, должны обратиться к работам Морено и его учеников. То же самое относится к терапевтическим группам действия, в которых пациенты структурируют свое время не толь­ко путем разговоров. Эта специальная техника была раз­вита Слевсоном и его учениками. Групповая терапия у детей в большинстве случаев принимает форму групп дей­ствия и проводится специалистами.

Классификация. Методика лечения взрослых примени­тельно к сидячим группам была впервые исчерпывающе классифицирована Джайлсом Томасом вслед за Меррилл Мур в 1943 году, и его классификация все еще остается одной из наиболее полезных. Он размещает методы пси­хотерапии на шкале с полюсами «аналитический» и «реп­рессивно-вдохновляющий», от фрейдистского психоана­лиза на одном конце до «Христианской науки»¹⁵ на другом. Методы групповой терапии он классифицирует ана­логично, с Шилдером в качестве одного «аналитическо­го» полюса и «Анонимными алкоголиками» — другого. Современная литература по большей части посвящена «психоаналитическим» типам групповой психотерапии под такими названиями, как «групповой анализ», «пси­хоаналитическая групповая психотерапия» и «психоана­лиз в группах».

Однако существует возможность классифицировать формы группового лечения более точно и систематичес­ки: во-первых, психологически или структурно, в соот­ветствии с отношением или состоянием Эго терапевта; во-вторых, динамически или технически, в соответствии с тем, что находится в фокусе его внимания.

Психологическая или структурная классификация. Тера­певтические группы можно классифицировать в соответ­ствии с тем состоянием Эго, в котором терапевт преиму­щественно проводит работу: Родительским, Взрослым или Детским. Группы, в которых терапевт преимущественно использует состояние Эго Родитель, разместятся в райо­не «репрессивно-вдохновляющего» полюса спектра Тома­са. В этом случае терапия сосредоточена на увещевани­ях, наставлениях, призывах — на всем том, что обычно именуется «поддержкой». Если состояние Эго терапевта Взрослый, его вмешательство состоит преимущественно в интерпретации, конфронтации и объяснениях, без Ро­дительских деклараций, и терапия размещается вблизи «аналитического» полюса спектра. Состояние Эго Ребе­нок терапевта находит проявление в терапевтических груп­пах действия, особенно с детьми; эти группы не включа­ются в настоящее обсуждение.

Динамическая или техническая классификация. С другой точки зрения, аналитическое групповое лечение можно классифицировать в соответствии с тем, на чем сосредо­точено внимание группового аналитика, психоаналитика или трансакционного аналитика. Групповая аналитичес­кая терапия подходит к «группе» как к некоему существу, которое в каком-то, еще не вполне ясном смысле пре­восходит психическую составляющую своих членов, и те­рапия сосредоточена вокруг феномена, который связан с квазинезависимой жизнью группы как целого. Такой под­ход отражается в словаре, в котором присутствуют такие, например, термины, как «базовое предположение груп­пы», «коллективный опыт», «заражение», «катализатор» и «общая тема». Психоаналитическая групповая терапия пы­тается разобраться в подсознательных мотивациях, защи­тах, фантазиях и сопротивлении индивидуальных членов, так что у групповой аналитической и психоаналитичес­кой техники существует некая общая область. Трансакционный анализ имеет дело непосредственно с трансак­циями и наборами трансакций в том виде, в каком они происходят во время группового занятия. Всякая холис­тическая¹⁶ концепция группы как чего-то большего, чем сумма индивидуальных членов, рассматривается как нечто не имеющее отношения к максимальному терапевтичес­кому прогрессу, так что понятие «группы» не учитывает­ся в терапевтической программе, хотя знания наиболее прагматичных особенностей групповой динамики суще­ственны для эффективного трансакционного анализа. По­скольку подробный анализ трансакций и наборов транс­акций требует прояснения генетических факторов, эта форма терапии имеет тенденцию перекрещиваться с пси­хоаналитической групповой терапией. Четвертый тип групповой техники, который только начинает обретать форму, — экзистенциальный и в чем-то перекрещивает­ся с анализом текущих трансакций.

В целом каждая из этих форм лечения склоняется к тому или другому из терапевтических отношений, опи­санных в предыдущей главе. Институционализация наи­более вероятна в поддерживающей, группоаналитической или психоаналитической терапии, в частности потому, что именно эти виды предпочитают наименее подготовлен­ные терапевты, которые многое принимают на веру и при­держиваются многих неписаных и писаных положений, еще тщательно не проанализированных и не обладающих строго определенной системой терминов. Трансакционный анализ и правильно проводимая психоаналитическая терапия — формы контрактуального лечения; экзистен­циальная терапия является более личной.

Существует еще один тип классификации, который обладает большим личным значением и строится на ка­чествах терапии (или терапевта). На практике, независи­мо от используемого метода, существуют «мягкие» тера­пии и «твердые» терапии. В мягких терапиях цель рас­плывчата и ограничена, а техника оппортунистическая, то есть строится на предоставившихся возможностях. В твердых терапиях цель четко определена и фундаментальна, а техника тщательно планируется, с тем, чтобы достичь цели наиболее прямым возможным путем. Хорошей ана­логией может послужить разница между танцем, как объяснением, и балетом. Качество, которое воспринима­ет наблюдатель в «твердой» терапевтической группе, мо­жет быть названо бодростью. Эта книга ориентирована на твердую терапию и бодрость.

В обычных условиях в лечебных центрах нашей стра­ны терапевту, когда он собирается работать в группе, приходится делать выбор между поддерживающей (Ро­дительской) терапией и одной из трех распространенных аналитических (Взрослых) терапий: групповой аналити­ческой, психоаналитической и трансакционной. Если он предпочитает не делать четкого выбора и уподобляется бегуну по пересеченной местности, рассматривая груп­повую терапию скорее как импровизацию, чем как на­уку, последующее обсуждение, тем не менее, будет для него полезно. Но если мы хотим, чтобы групповое ле­чение имело надежное основание, когда-нибудь необхо­димо будет продемонстрировать, что один из этих ме­тодов обладает большими преимуществами перед другими и что это преимущество связано с прочным теоретичес­ким фундаментом.

Теперь возьмем четверых пациентов, упомянутых в начале этой главы и рассмотрим их с четырех главных терапевтических точек зрения, не забывая о нашей спе­цифической задаче: принести пациенту облегчение как можно быстрее и сделать это облегчение как можно более постоянным. Последующее обсуждение начинающе­му может местами показаться непонятным, но по мере того, как он начнет воспринимать описания и предска­зания с увеличивающимся клиническим опытом, обсуж­дение станет более узнаваемым и разумным.