- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 6
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 13
- •Глава 3. Язвенная болезнь 27
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 42
- •Глава 5. Патофизиология диареи 53
- •Глава 6. Мальабсорбция 79
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 113
- •Глава 8. Панкреатиты 135
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 156
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 169
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значение боли в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Существуют несколько критериев плохого прогноза при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным является причина кровотечения. Так, для кровотечений из варикозных вен, характерна наибольшая частота повторных кровотечений (рецидивов) и летальных исходов. При первичной госпитализации смертность при данном виде кровотечений составляет 30 %, при повторной — 50—70 %. Кровотечения такой локализации составляют 10 % всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому уменьшение смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен могло бы существенно снизить общее количество летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Важным прогностическим признаком при язвенной болезни желудка является эндоскопический осмотр места недавнего кровотечения (наличие свежих и старых тромбов, активного артериального кровотечения, сочащейся крови, обнаженного сосуда) (табл. 9-1). Обнаженный сосуд описывают как приподнятое над поверхностью язвы образование темно-красного, синюшного либо серого цвета, устойчивое к отмыванию физиологическим раствором. Считается, что пациентам с обнаженным сосудом желательно проводить хирургическое лечение язвенной болезни, хотя этот обнаженный сосуд может в действительности оказаться тромбом, закрывающим дефект в стенке кровоточившей артерии, которая расположена ниже поверхности дна язвы сосуда. При тромбировании обнаженного (видимого) сосуда вначале формируется большой красный тромб, который постепенно темнеет и уменьшается в размерах. С течением времени он теряет тромбоциты и замещается белой бляшкой, состоящей из фибрина. Наличие небольшого темного сентициального тромба, а также следов ранее перенесенных кровотечений (темный рубец, белый тромб) указывает на небольшой риск повторных кровотечений. Наличие обнаженного сосуда в кратере язвы при ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), вне зависимости от эндоскопической картины, в большинстве случаев свидетельствует о необходимости использовать хирургические методы лечения и о высоком риске летального исхода. У таких больных риск повторных кровотечений на 50 % выше, чем у больных без обнаженного сосуда.
Таблица 9-1. причины кровотечения, риск повторного кровотечения
Причины и признаки |
Частота,(%) |
Повторное кровотечение, (%) |
Выраженное артериальное кровотечение |
8 |
85-100 |
Сосуды без видимого кровотечения |
17-50 |
18-55 (в среднем 43) |
Наличие тромба |
18-26 |
24-41 |
Картина ранее перенесенного кровотечения |
12-18 |
5-9 |
Нет признаков возможного кровотечения |
10-36 |
0 |
По: Johnson J. H. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcer. Gastrointest. Endosc. 36:S 16,1990
При проведении ФГДС в течение первых суток госпитализации у 20—50 % больных с язвенным кровотечением выявляют обнаженный сосуд. Для осуществления превентивных мероприятий, направленных на снижение летальности, необходимо определить факторы, предрасполагающие к повторному кровотечению. Было проведено более 30 рандомизированных исследований с целью выявить, какие проявления ранее перенесенного кровотечения требуют лечения, направленного на предотвращение рецидива. Несмотря на некоторое расхождение в полученных результатах, было рекомендовано проведение лечения больным с активным кровотечением (сильное или слегка сочащаяся кровь) при наличии выступающего над поверхностью дна язвы несмываемого образования. При клинике большой кровопотери (гипотензия, рвота кровью, необходимость переливания более двух единиц крови) требуется незамедлительное удаление тромба со дна язвы для выявления кровоточащего сосуда.
Другими прогностическими факторами являются:
1. Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.
2. Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболеваний.
3. Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточность).
4. Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхода 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитализации.
5. Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность составляет около 40 %.
6. Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плановом оперативном вмешательстве — 10 %).