Ишемия внутренних органов

Ишемия органов желудочно-кишечного тракта возникает при их неадекват­ном снабжении кислородом и другими необходимыми веществами. В различных слоях кишечника чувствительность тканей к ишемии не одинакова. При ишемии брыжейки возможно развитие субэпителиального отека слизистой оболочки ки­шечника и, как следствие, потеря эпителиальной выстилки верхушек ворсинок. При более выраженной ишемии может иметь место трансмуральный некроз стенки киш­ки. Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки возникает в ответ на ишемию и реперфузионные повреждения, что приводит к ускорению абсорб­ции токсинов из просвета кишки.

Снижение кровотока наблюдается при так называемой "генерализованной ишемии без окклюзии" (циркуляторный шок, сердечная недостаточность) и при окклюзии сосудов брыжейки (атеросклероз, эмболии, тромбоз). При острой ише­мии брыжейки с поражением стенки кишки высокая летальность обусловлена раз­вивающимся при этом некрозом кишки и септическим шоком. Хирургическое ле­чение в данном случае включает, при необходимости, эмболэктомию, резекцию пораженной части кишки. В некоторых случаях проводят местное, под рентгено­логическим контролем, введение сосудорасширяющих средств, например папаве­рина. Хроническая ишемия брыжейки протекает более доброкачественно, с пре­имущественным поражением толстой кишки и лишь изредка требует хирургичес­кого вмешательства. Наиболее часто снижение кровотока наблюдается при сердеч­ной недостаточности, эпизодах гипотензии и проявляется клинической картиной ишемического колита (диарея, вздутие живота, небольшое ректальное кровотече­ние). Выявляемые эндоскопические и гистологические изменения слизистой обо­лочки кишки обычно заживают без последствий (лишь в редких случаях могут об­разовываться стриктуры).

Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Существует множество причин кровотечения из желудочно-кишечного трак­та. Кровотечение развивается по одному из двух первичных механизмов:

1. Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящее к обнажению глу­боких сосудов, их эрозии. Например, кровотечение из язвы желудка, крово­течение из кишечника при инфекционных или идиопатических процессах, из тонкой и толстой кишки при ишемии.

2. Разрыв сосуда при резком повышении в нем давления и обширном повреж­дении стенки кишки. Например, кровотечение из дивертикула, поврежде­ние Dieulafoy (разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка).

Клиническая картина кровотечения зависит от его остроты и локализации. Скрининговое обследование больных с хроническим кровотечением выявляет же­лезодефицитную анемию, кровь в стуле. При более тяжелых случаях хронического кровотечения наблюдаются анемия, бледность кожных покровов, слабость, одыш­ка, ангинозные боли. При остром кровотечении клиническая картина очень яркая. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявля­ется рвотой с кровью, причем при свежем кровотечении рвотные массы окрашены в красный цвет, а при повторных — в цвет "кофейной гущи". Мелена представляет собой черный, кашицеобразный либо твердый, зловонный стул. Его темная окрас­ка обусловлена распадом гемоглобина и служит маркером кровотечения из верх­них отделов желудочно-кишечного тракта либо из правых (восходящих) отделов поперечно-ободочной кишки (необходимо учитывать, что черное окрашивание сту­ла возможно при приеме висмута и препаратов железа). Гематошезия — это выде­ление неизмененной крови из прямой кишки со стулом, которое служит показате­лем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Если имеет место гематошезия при установленном в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта источнике кровотечения, то это свидетельствует о том, что кровотечение — массивное.

При осмотре больного с кровотечением необходимо быстро оценить тяжесть его состояния. Возбуждение, бледность, понижение артериального давления, та­хикардия, как правило, свидетельствуют о развитии шока. В этом случае требуется немедленное заместительное переливание жидкости. У больных с выраженным кровотечением вместо тахикардии может наблюдаться брадикардия, развивающа­яся вследствие усиления, эффекта блуждающего нерва на сердце. Шок наступает при потере 40 % объема циркулирующей крови. В случае отсутствия выраженной гипотензии наличие ортостатических проявлений позволяет заподозрить кровоте­чение: снижение артериального давления на 10 мм рт. ст и более при изменении положения тела (переход в вертикальное положение) свидетельствует о снижении объема циркулирующей крови на 20 %. В случае острого кровотечения важно обес­печить внутривенный доступ, а при признаках шока и продолжающемся кровоте­чении лучше всего иметь доступ к центральным венам. Необходимо немедленно определить гематокрит, количество тромбоцитов, факторы свертывания крови, группу крови и сразу начинать введение замещающих растворов (физиологичес­кого 0.9 % раствора натрия хлорида) пока не появится возможность вводить пре­параты крови или цельную кровь, поскольку при шоке организм в первую очередь страдает от снижения перфузионного давления, а йе от недостаточного поступле­ния кислорода к органам.

При остром кровотечении уровень гематокрита слабо отражает реальный объем кровопотери, т. к. гематокрит — это выраженное в процентах соотношение суммарного объема эритроцитов к общему объему крови. Поэтому величина гема­токрита снизится лишь после восстановления объема циркулирующей жидкости. Это восстановление начинается сразу же за счет внесосудистой жидкости, но пол­ностью объем циркулирующей крови восстанавливается через 24-48 ч. Таким об­разом, при диагностике кровопотери артериальное давление, пульс, видимые при­знаки кровотечения более достоверны, чем лабораторные тесты. Гематокрит точ­но отражает степень анемии при хронической кровопотере, но более достоверны­ми критериями хронического кровотечения являются величина недостаточности железа, определяемая по содержанию его в сыворотке крови, и микроцитарный индекс.

Необходимость проведения гемотрансфузии зависит от возраста больного, наличия у него сердечно-легочной патологии, продолжения или прекращения кро­вотечения. У больных без сопутствующей патологии гематокрит необходимо под­держивать на уровне 30 % у пожилых и 20 % у молодых людей. Для принятия ре­шения о проведении гемотрансфузии при продолжающемся кровотечении, нельзя ориентироваться только на величину гематокрита. Необходимо учитывать нали­чие рвоты с кровью, крови в назогастральном аспирате, гематошезии. В связи со значительным увеличением объема плазмы крови после трансфузии уровень гема­токрита оказывается ниже реального значения.