Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегене­ративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возраст­ных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в сле­пой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз "эктазия сосудов" ста­вится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у боль­ных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопоте­ри является основанием для начала терапии.

Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизис­того слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дила­тация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз

Рис. 9-6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки

ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических измене­ний в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника.

Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгеноло­гическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кро­вотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудис­тые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях.

При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного пора­жения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой экта­зии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и проге­стерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного ле­чения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.

Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Эндоскопия

В настоящее время эндоскопические методы диагностики кровотечений верх­него отдела ЖКТ используются чаще, чем исследования с барием. Предпочтитель­ной при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтичес­кие возможности данного метода. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося или перенесенного ранее кровотечения. Однако при массивной кровопотере источник кровотечения иногда трудно локализовать. В слу­чае невозможности определения источника ранее перенесенного кровотечения любое обнаруженное повреждение стенки органа (чистая язва) считают источни­ком кровопотери. Если ничего не удается обнаружить или выявляется несколько повреждений, точный диагноз поставить невозможно. Таких больных в случае ре­цидива кровотечения обследуют повторно.

Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивнос­ти и предполагаемой причины кровотечения. В случае, если кровотечение продол­жается, несмотря на попытки остановить его неинвазивными методами лечения, проводится срочное эндоскопическое исследование. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как можно быстрее, т. к. помимо варикозно расширенных вен у них существует множество других источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии можно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В этой ситуации допустимо проведение исследования с барием, что по­зволяет выявить повреждения и снять необходимость выполнения эндоскопии.

В настоящее время колоноскопия практически полностью вытеснила иссле­дование с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого метода значитель­но выше, чем даже у метода двойного контрастирования с барием. У больных с кро­вотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с нормальными ре­зультатами исследования с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявля­ются патологические изменения. Колоноскопия обладает высокой точностью: ди­агноз ставится примерно в 40—50 % случаев, причем во время процедуры можно проводить биопсию и другие манипуляции. Поэтому при диагностике кровотече­ния из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию вне зависимости от результатов исследования с барием.

При продолжающейся массивной кровопотере ангиографию, либо экстренную колоноскопию проводят, как правило, после очищения кишечника. Существует мнение, что в этой ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. труд­но достичь хорошей визуализации. Тем не менее, если кровотечение возникло пос­ле полипэктомии, целесообразно провести колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография позво­ляет точно локализовать место повреждения сосуда.

Методы радионуклидной диагностики

Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием (""'Те), кото­рая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, ме­ченными ^99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритро­цитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы иссле­дования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотече­ния, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции пре­парата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком ра­дионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжаю­щимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контраст­ного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные ме­тоды чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желу­дочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагнос­тики.

Ангиография

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ангио­графия используется только при невозможности проведения эндоскопии. Однако в случае обильного, продолжающегося кровотечения из нижних отделов желудоч­но-кишечного тракта часто именно ангиография является методом выбора. Ангио­графия позволяет выявить артериальное кровотечение, если его скорость не менее 0.5—0.6 мл/мин. При ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно прицельное внутриартериальное введение вазопрессина и эмболизация (сосудов) кровоточащих язв, опухолей у неоперабельных больных. При диверти­кулёзе и ангиодисплазии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта введе­ние вазопрессина эффективно в 90 % случаев. Ангиографию используют при диаг­ностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта неясной локализации: об­наруженные ангиодисплазии рассматривают как источник кровотечения. Но ангиодиспластические изменения нередко выявляются и в отсутствии кровотечения. Таким образом, ангиография позволяет поставить диагноз в 50—75 % случаев, но в 2 % случаев ее проведения наблюдаются серьезные осложнения. Они могут быть связаны с катетеризацией (разрыв, рассечение сосуда, тромбоз, ложная аневриз­ма), либо с введением контрастного вещества (почечная недостаточность, аллерги­ческие реакции). В случае эмболизации сосудов аутотромбом или тромбом рентге­ноконтрастного вещества (геля) существует высокий риск развития ишемическо­го некроза, перфорации стенки кишки.