Оценка синтетической функции печени

Гепатоциты отвечают за синтез альбумина, фибриногена, протромбина, фак­торов V, VII, IX, Х и большинства глобулинов (исключение составляет гамма-гло­булин). Определение этих белков в сыворотке крови имеет клиническое значение для оценки синтетической функции печени.

Альбумин составляет большую часть белков плазмы; печень синтезирует при­мерно 12 г альбумина в сутки. Нормальное содержание альбумина в плазме со­ставляет 35—45 г/л и отражает скорость синтеза, скорость разрушения и его рас­пределения в организме. Синтез альбумина регулируется в зависимости от изме­нений пищевого статуса, осмотического давления, наличия системных воспали­тельных процессов, приема кортикостероидов. Содержание альбумина в сыворот­ке не изменяется при острых вирусных гепатитах, лекарственном поражении пе­чени, обструкции желчных путей. Более того, гипоальбуминемия характерна не только для заболеваний печени, так как может наступать при белковом голодании, хронических воспалительных процессах, энтеропатиях, сопровождающихся поте­рей белка, при нефротическом синдроме. Тем не менее, в оценке патологии печени уровень альбумина, составляющий менее 30 г/л, свидетельствует о хронизации за­болевания.

Свертывание крови представляет собой результат каскадного комплекса фер­ментативных реакций. Печень ответственна за синтез 11 белковых факторов свер­тывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, лабильный фак­тор, тромбопластин, факторы X, XII, XIII. Печень также отвечает за частичное по­глощение из крови этих факторов. Вследствие болезней печени свертывающая си­стема крови часто нарушается. Она может быть оценена измерением отдельных факторов или определением взаимодействия нескольких факторов. Протромбино­вое время — наиболее удобный метод оценки данных аспектов синтетической фун­кции печени. Протромбиновое время отражает скорость превращения протромби­на в тромбин, который необходим для полимеризации фибриногена в фибрин. Про­тромбиновое время связано факторами I, II, V, VII, X, с уровнями фибриногена и протромбина. При их дефиците оно увеличивается. Для синтеза факторов II, VII, IX, Х в печени требуется присутствие витамина К. Таким образом, увеличение про­тромбинового времени может наблюдаться при нарушении функции печени, де­фиците витамина К, приеме антагонистов витамина К, врожденном дефиците фак­торов свертывания, повышенной их утилизации. Гиповитаминоз К и массивные паренхиматозные поражения печени можно дифференцировать, используя внут­римышечное введение витамина К. Если протромбиновое время нормализуется или уменьшается на 30 % через 1 сут после одной внутримышечной инъекции витами­на К, делается вывод, что синтетическая функция печени не нарушена, а увеличе­ние протромбинового времени связано с гиповитаминозом К. Гиповитаминоз К может развиваться вторично при длительных обструктивных желтухах со стеато­реей и дисбактериозе кишечника на фоне антибиотикотерапии. Напротив, отсут­ствие ответа на парентеральное введение витамина К больным с увеличенным про­тромбиновым временем свидетельствует о паренхиматозном поражении печени. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию печеночной дисфункции, то увели­чение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфун­кции печени. Например, при вирусном гепатите увеличение протромбинового вре­мени на 5—6 с говорит о возможности молниеносного некроза печеночной ткани. Его выявление при острой дисфункции печени по протромбиновому времени воз­можно благодаря короткому периоду полураспада фактора VII.

Рентгенологическое исследование печени

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информатив­но. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, со­держащие кальций, но необходимо учитывать, что 15 % холестериновых или сме­шанных камней и 50 % пигментных камней рентгенонегативны.

Пероральная холецистография может быть информативна при выявлении кам­ней в желчном пузыре. За день до исследования пациент принимает иопаноевую кислоту (холевид). Она абсорбируется в кишечнике, секретируется в желчные ка­нальцы, концентрируется в желчном пузыре. На рентгенограмме камни выявля­ются в виде дефектов заполнения желчного пузыря (рис. 7-6). При этом исследо­вании побочными эффектами у пациента могут быть тошнота, рвота, диарея, что требует приема второй дозы. Отсутствие визуализации желчного пузыря после при­ема второй дозы препарата говорит о его плохой способности концентрировать желчь, что может быть при хроническом холецистите.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию (рис. 7-7). УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (на­пример, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селе­зенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциаль­ной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствитель­но в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное об­следование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровото­ка в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

Рис.7-6. Перо­ральная холецис­тография. На холецистограмме камни желчного пузыря выглядят в виде дефекта за­полнения

Радиоизотопное сканирование печени проводится путем введения специаль­ных изотопов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (^99mТе), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспри­нимаются как участки сниженного захвата — "холодные" очаги (рис. 7-8). При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при кото­ром мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изо­топом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (^99mТс) эритроци­ты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (⁶⁷Ga³⁺) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количе­ствах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарной сцинтиграфии печени также использу­ют иминодиуксусную кислоту, меченную ^99mТc, с помощью которой оценивают ско­рость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пу­зыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита.

Рис. 7-7. Ультра­сонография кам­ней желчного пу­зыря, расположен­ных пристеночно и дающих "тень" или "дорожку" при сканировании

Рис. 7-8. Скани­рование печени с помощью изотопа ^99mТc, при котором в правой доле пе­чени выявляется аденома в виде "холодного очага"

Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах (рис. 7-9).

Рис. 7-9. Компьютерная томография гем­ангиомы печени. (А) — периферическая локализация тени гемангиомы. (В) — центральное усиление тени на более по­зднем снимке

Прямое введение контрастных веществ в билиарную систему может быть осу­ществлено при помощи так называемой эндоскопической ретроградной холангио­панкреатографии (РХПГ) (рис. 7-10) или при помощи чреcкожной транспеченоч­ной холангиографии. РХПГ приоритетна в диагностике патологии дистальной ча­сти билиарного тракта, особенно перед выполнением операции сфинктеротомии, а также в случаях присутствия признаков асцита или коагулопатии. Чрескожная транспеченочная холангиография может быть использована в оценке проксималь­ной локализации патологии билиарной системы или в случаях анатомического на­рушения в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта. Оба способа важны в диагностике обструктивной желтухи.

Рис. 7-10. При чрескожной холецистопанкреатографии выявляются камни в желчных протоках и дилатация про­токов

Биопсия печени

Чрескожная биопсия печени очень важна для предварительного диагноза па­тологии печени, а также для анализа хронического изменения биохимизма печени (более 6 мес). Эта методика также используется в неясных случаях выявления у больных гепатомегалии, при подозрении на системное заболевание, саркоидоз, ту­беркулез, при лихорадке неясного происхождения, при подозрении на первичную или метастатическую карциному печени. Серьезными противопоказаниями для проведения чрескожной биопсии печени являются нарушения свертывания крови, асцит, подозрение на гемангиому, эхинококкоз печени.