- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 6
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 13
- •Глава 3. Язвенная болезнь 27
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 42
- •Глава 5. Патофизиология диареи 53
- •Глава 6. Мальабсорбция 79
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 113
- •Глава 8. Панкреатиты 135
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 156
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 169
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значение боли в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Клиническая оценка и значение
При абдоминальных болях необходимо тщательно собрать анамнез, внимательно обследовать больного и провести некоторые общие лабораторные исследования. Вся полученная информация поможет постановке диагноза или даст направление дальнейшим диагностическим мероприятиям. Острота боли — главный фактор в клинической оценке абдоминальной боли. Острая боль требует от врача принятия быстрого решения о выборе неотложных дополнительных диагностических процедур, т. е. лабораторных или рентгенографических исследований, что помогает определить степень срочности лапаротомии. Если симптомы существуют в течение недель или месяцев, то диагностический алгоритм может быть не столь срочным.
Анамнез
Пациента необходимо тщательно опросить, обращая внимание на следующие аспекты.
Локализация боли. Важно оценить локализацию и площадь болезненной зоны. Например, при заболеваниях мочеточника или яичка может быть ощущение боли в области бедра, а вовлечение в патологический процесс диафрагмы может сопровождаться болями в области плеча. Боли при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки часто иррадиируют в спину. Висцеральные боли, как правило, нечетко локализованы, но локализация боли, вызванной раздражением париетальной брюшины, соответствует расположению органа, вовлеченного в патологический процесс.
Характер и интенсивность боли. Интенсивность боли не всегда связана с тяжестью патологического процесса. Например, острая перфорация дуоденальной язвы может вызвать жесточайшую боль, поэтому интенсивность боли в этом случае имеет диагностическое значение. Однако оценка тяжести болей не всегда надежна из-за множества факторов, влияющих на восприятие боли. Полезно попросить пациента сравнить боль, которая его беспокоит в данный момент, с самой выраженной болью в прошлом. Некоторые заболевания вызывают определенный характер болей. Например, при язве двенадцатиперстной кишки больные жалуются на "грызущие" боли, а при кишечной непроходимости — на спастические. При желчной колике боли могут быть сжимающими; при разрыве аневризмы аорты — тянущими; при панкреатите — колющими; при остром аппендиците -- ноющими.
Продолжительность и качество боли. Временные показатели степени и характера боли могут помочь врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о хирургической патологии. Хроническая боль при дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает до завтрака, а появляется позже, через 1-2 ч после очередного приема пищи. Боли при остром аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч без ремиссии. Кишечная непроходимость чаще всего сопровождается спастическими болями в сочетании с безболевыми периодами. Постоянная боль может быть свидетельством ишемии кишечника, либо первичной как следствие сосудистых нарушений, либо вторичной — из-за странгуляционной непроходимости.
Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту группу входит большое число диагностических признаков. Например, появление боли при глотании свидетельствует о поражении пищевода; боль уменьшается или даже исчезает после приема антацидов при пептической язве; боль при дуоденальной язве может прекратиться после приема пищи. Какие-либо движения обычно усиливают боль при перитоните, тогда как больные со стенозом полых органов стремятся принять наименее болезненные позы. Боль при раке поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное пространство, может усиливаться в положении лежа на спине и уменьшаться в положении сидя или при наклоне вперед. В клинической практике часто используется назначение пациентам антацидных, спазмолитических препаратов или специальной диеты как для установления точного диаггноза, так и для облегчения состояния больного.
Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо собрать информацию о нарушениях функции желудка (тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие стула), функции почек, об изменении веса, а также гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор) предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче нередко наблюдается при почечной колике, вызванной камнем, находящимся в мочеточнике. Желтуха при болях в верхних отделах живота может свидетельствовать о нарушениях в билиарном тракте.
Условия. Необходимо уточнить обстоятельства возникновения боли. Например, изжога возникает только при увеличении внутрибрюшного давления. Эмоциональное напряжение может усиливать боли при пептической язве или сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.
Объективное обследование
Клинический анамнез не всегда четко указывает на причину абдоминальной боли. Для постановки предварительного и проведения дифференциального диагнозов необходимо тщательное обследование. Нарушения общего характера могут прояснить причину боли. Тахикардия, лихорадка и одышка позволяют предположить сепсис, обусловленный перитонитом, холангитом, пиелонефритом или тяжелым бактериальным энтеритом. Больной с "чистой" висцеральной болью может часто менять положение тела, в то время как при болях, вызванных локальным или генерализованным перитонитом, будет избегать лишних движений.
Необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а также локализацию возможной грыжи. Ущемление сегмента кишечника при небольшой бедреной грыже можно легко исключить, если специально обратить внимание на возможность этой патологии. Повышенная перистальтика при энтеритах или кишечной непроходимости выслушивается с помощью стетоскопа. Разлитой перитонит обычно вызывает снижение или прекращение перистальтики. Выслушивание сосудистых шумов может свидетельствовать об аневризме аорты или селезеночной артерии. Пальпация живота вначале должна быть поверхностной и начинаться в стороне от болезненной области, продолжаясь до тех пор, пока усиление болезненности не сделает дальнейшее обследование невозможным. Ригидность мышц живота и непроизвольное сопротивление пальпации могут быть признаками перитонита. Классическим примером является доскообразное напряжение живота в его верхних отделах при перфоративной пептической язве. Менее выраженная мышечная защита или ригидность имеют место над болезненной зоной при остром холецистите, аппендиците или при остром дивертикулите. Пальпация значительно облегчается, если попросить пациента слегка согнуть колени, поскольку это уменьшает напряжение мышц живота. Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть признаком увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или воспалительного процесса.
Изолированная висцеральная боль обычно не сопровождается болезненностью живота при пальпации. Когда же эта болезненность выявляется, основной вопрос сводится к определению места локализации боли. Разлитой перитонит отличается диффузной болезненностью и напряжением живота, признаками интоксикации организма. Умеренно разлитая болезненность без интоксикации чаще бывает при остром гастроэнтерите, сальпингите и некоторых других нехирургических состояниях. Ранние стадии неосложненных острого холецистита, аппендицита или дивертикулита характеризуются болезненностью, обычно хорошо локализованной в небольшом участке живота. Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно очерчена. Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области помогает диагностике острого аппендицита, а болезненность при резком отъеме пальцев от брюшной стенки предполагает наличие воспаления париетальной брюшины. Гиперестезия при легком касании кожи может быть в зоне нервной иннервации, соответствующей патологическому процессу в определенных участках перитонеальной брюшины.
У каждого пациента с абдоминальной болью необходимо обследовать половые органы, а также провести ректальное обследование. При этом нередко выявляются острое воспаление тазовых органов, перекрут кисты яичника или фибромы матки; кроме того, при ректальном обследовании выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.
Данные лабораторных исследований
Обычное лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови, а также определение креатинина сыворотки. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, а анемия позволяет предполагать желудочно-кишечное кровотечение. Анализ мочи помогает исключать опухоли или камни в почках, а также инфекции мочевыделительной системы. Повышенные уровни амилазы и липазы позволяют диагностировать панкреатит. Повышение уровней щелочной фосфатазы и билирубина предполагает патологию либо поджелудочной железы, либо билиарного тракта, в то время как повышение активности трансаминаз свидетельствует о повреждении гепатоцитов. Остальные тесты должны быть проведены, исходя из клинического представления о больном, составленного после сбора анамнеза и проведения объективного обследования. Например, диагноз острой порфирии требует специфических лабораторных тестов.
Рентгенография желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария и/или эндоскопическое исследование его верхних отделов, тонкой или толстой кишки могут быть очень полезны для правильного диагноза при заболеваниях соответствующих отделов. Пероральная холецистография, ультразвуковое обследование, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография помогают в диагностике заболеваний поджелудочной железы или билиарной системы. Селективная мезентериальная ангиография позволяет выявить стеноз мезентериальной артерии у пациентов, страдающих от болей в кишечнике. Пищеводная манометрия полезна для дифференциальной диагностики загрудинной боли, а гастродуоденальная манометрия применяется для оценки нарушений двигательной активности соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта.