Клинический случай

Мужчина в возрасте 32 лет обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, появившееся 4 года назад. Через 2—3 с после проглатывания любой твердой пищи он отмечает чувство сдавливания в области над грудиной. В пер­вое время эти ощущения были редкими, но в последний год стали постоянными и появляются при каждом приеме пищи. При расспросе выяснилось, что больше года пациента беспокоят "булькание" в груди и кашель после пробуждения. Эти нарушения уменьшаются после того, как он выпивает немного воды, хотя иногда вода сама провоцирует кашель. Пациент отрицает наличие ощущения удушья или чувства усталости во время еды, регургитацию через нос и рот, изжогу, боли в горле, снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения (нет крови в стуле, а также черного и дегтеобразного стула). У пациента нет болей или повы­шенной болезненности мышц, изжоги или кислой регургитации; кроме того, ни у него, ни у родственников не было таких заболеваний, как системные коллагено­зы или опухоли. Данные объективного обследования, а также лабораторных ис­следований, включающих клинический анализ крови, СОЭ, уровни глюкозы, креатинина и ферментов печени в крови, в пределах нормы.

Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушения­ми функции глотки или пищевода?

Ответ. Расстройства функции глотки трудно предположить без наличия у боль­ного фарингеальных симптомов, например регургитации в полости рта и носа, а также при отсутствии предшествующих цереброваскулярных заболеваний, колла­генозов или неврологических расстройств (утомляемость во время еды может быть признаком миастении gravis). Появление субъективных ощущений через 2—3 с после глотания является признаком расстройства функции пищевода.

Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жид­кой?

Ответ. Хотя пациент главным образом жаловался на нарушение глотания твер­дой пищи, периодические расстройства глотания жидкостей при отсутствии кахек­сии делают маловероятным предположение о механической причине дисфагии. Однако для полного исключения наличия анатомических расстройств необходимо провести дальнейшее обследование.

С учетом перечисленных выше симптомов было проведено рентгенографи­ческое исследование верхних отделов ЖКТ (рис. 2-11).

Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?

Ответ. Обнаружена выраженная дилатация пищевода и видны остатки пищи в пищеводе (в верхних отделах). Кроме того, выявляется гладкое сужение пищево­да в дистальных отделах без наличия локальных дефектов в пищеводе или желуд­ке. Хорошо виден уровень жидкости в желудке.

Вопрос 4. Что делать дальше?

Ответ. Необходимо выполнить эзофагальную манометрию, т. к. это позволит лучше документировать нарушение двигательной способности (перистальтики) пищевода и даст возможность правильного выбора лечения (дилатацию или хи­рургическое лечение).

На следующем этапе была выполнена эзофагальная манометрия, которая по­казала полное отсутствие перистальтики пищевода и нарушение расслабления НПС (рис. 2-12).

Рис. 2-11. Классические рентгенографические признаки ахалазии пищевода: расширение пищевода, гладкое его сукение в гастроэзофагальной зоне (картина "птичьего клюваi") и наличие оставшегося в пищеводе бария. (По:

Vamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell U. W„ Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia:

I B. Lippincott, 1992:126.)