Алкогольный гепатит

Основными симптомами алкогольного гепатита являются анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, желтуха, лихорадка. Причем, течение заболевания может ва­рьировать от безжелтушного и бессимптомного до тяжелого с асцитом и печеноч­ной энцефалопатией. Таким образом, симптоматика алкогольного гепатита часто по­хожа на проявления других гепатобилиарных заболеваний. При этом необходимо учитывать, что алкоголики могут страдать и другими болезнями печени. Уровень АсАТ повышается непропорционально больше, чем уровень АлАТ, хотя если они менее 300 ME, то это считается нормой. Гистологически определяются гепатоцел­люлярный некроз в перицентральных зонах с отложением алкогольного гиалина (тельца Маллори) и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (рис. 7-17).

Повреждение печени лекарственными препаратами

Повреждение печени лекарственными препаратами может проявляться в виде гепатоцеллюлярных некрозов, холестатического синдрома или иметь сочетанный характер. Токсическое действие лекарств на гепатоциты клинически напоминает повреждения при ишемическом и вирусном гепатитах и значительно варьирует по тяжести течения. Это заболевание можно предполагать при наличии данных о при­еме потенциально гепатотоксических препаратов в последние три месяца. Поэто­му необходим тщательный сбор анамнеза, в котором помимо лекарственной тера­пии важно учитывать наличие профессиональной вредности. Определение у боль­ного эозинофилии, сыпи, лихорадки также может свидетельствовать о наличии ге­патотоксического действия лекарственных препаратов, но эти симптомы часто не­специфичны или отсутствуют.

Наиболее часто встречается повреждение печени ацетаминофеном. Оно свя­зано с действием его метаболита — N-ацетил-р-бензохинонимина, взаимодейству­ющего с макромолекулами гепатоцита и приводящего к гибели клетки (рис. 7-18). Прием ацетаминофена в дозе от 10—15 г может стать причиной некроза гепатоци­тов. Хроническое употребление алкоголя усиливает токсическое действие ацет­аминофена, поскольку алкоголь индуцирует цитохром Р450. При этом прием даже 3—4 г лекарства в сутки может вызвать значительный гепатотоксический эффект.

Рис. 7-17. Биоп­сия печени при алкогольном ге­патите. В центре рисунка пред­ставлены пери­нуклеарные тель­ца Маллори внут­ри гепатоцитов

Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которым чаще страдают женщины обычно в возрасте 40— 60 лет. Симптомы заболевания нарастают постепенно, проявляясь кожным зудом с желтухой или без нее. При ПБЦ мелкие внутрипеченочные желчные протоки вовлекаются в гранулематозные реакции с постепенной их облитерацией и исхо-

Рис. 7-18. Схема метаболизма ацетаминофена. Увеличение его дозы и концентрации в крови приво­дит к увеличению образования активных метаболитов препарата. Повышение активности оксидаз сме­шанного действия способствует повышению количества активных метаболитов. Истощение запасов глутатиона ведет к увеличению концентрации активных метаболитов, которые могут связываться с цитоплазматическими белками и вызывать гибель клетки. (По: Zhnmerman П. J., Hepatotoxicity: New York: Appleton-Century-Crofts, 1978.)

Рис. 7-19. Начальная стадия первичного билиар­ного цирроза. В портальной зоне определяются по­раженный билиарный проток, окруженный лим­фоцитами, и гранулематозная реакция. (По:

Schiff L, Schiff E. R, eds. Diseases of the Liver, 6th cd. Philadelphia:.). B. Lippincott, 1987: 980.)

дом в цирроз (рис. 7-19). Антимитохондриальные антитела выявляются у 90 % боль­ных ПБЦ и у 25 % больных хроническим активным гепатитом и лекарственно ин­дуцированным поражением печени (рис. 7-20). Поэтому титр антимитохондриаль­ных антител более, чем 1 : 40 даже при отсутствии повышения щелочной фосфата­зы и других характерных симптомов, подтверждает диагноз ПБЦ. Диспропорцио­нальное увеличение IgM дополнительно дает возможность дифференцировать ПБЦ от других заболеваний печени, протекающих со значительной гипергаммаглобу­линемией, особенно от аутоиммунного хронического активного гепатита.