- •Глава 1. Оценка и значение боли в животе 6
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс 13
- •Глава 3. Язвенная болезнь 27
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 42
- •Глава 5. Патофизиология диареи 53
- •Глава 6. Мальабсорбция 79
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 113
- •Глава 8. Панкреатиты 135
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 156
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 169
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значение боли в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Дифференциальный диагноз
Анамнез, данные объективного обследования и лабораторных исследований — основа правильной диагностики. Но иногда, в случаях периодических абдоминальных болей, этой информации бывает недостаточно. Проявление болевого синдрома при различных заболеваниях, таких как заболевания билиарной системы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, эзофагиты и опухоли, могут быть схожими. Поэтому тщательное выявление причины периодических или постоянных болей в верхних отделах живота часто требует рентгенографического исследования (с барием и/или при помощи компьютерной томографии) или эндоскопического исследования.
Хронические недиагностированные абдоминальные боли являются серьезной клинической проблемой, поскольку при этом может возникнуть необходимость проведения повторных лапаротомий. Пациенты иногда жалуются на периодические приступы боли в течение нескольких лет, при этом у них не наблюдаются снижение веса и какое-либо другое недомогание, кроме боли. В этом случае при рентгенографии с барием или при эндоскопическом исследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта может не обнаруживаться патология или выявляются минимальные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, например после частичной резекции желудка. У некоторых пациентов абдоминальная боль в свое время могла быть поводом для аппендэктомии в связи с предполагаемым аппендицитом, поводом к операции при подозрении на диафрагмальную грыжу (при нераспознанном эзофагальном рефлюксе), а также к холецистэктомии из-за болей после приема пищи. Хотя часто не было объективных данных, подтверждавших эти варианты патологии.
Оценка психологического состояния также важна, поскольку у пациентов с недиагностированными хроническими абдоминальными болями более часто, по сравнению с другими больными, развиваются депрессивные или невротические расстройства. В отдельных случаях как боль воспринимаются функциональные расстройства, вызванные спазмом кишечника. Например, повышенное давление в просвете кишки, сопровождающееся болью, обнаруживается у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Часто у таких больных снижен порог болевой чувствительности при баллонном растяжении кишечника. У больных с хроническими абдоминальными болями при отсутствии объективных данных (таких как лихорадка, желтуха, потеря веса, изменение радиографических и лабораторных показателей) лапаротомия обычно не дает хорошего диагностического результата.
Лечение
Лечение абдоминальных болей зависит от диагноза и, безусловно, от тяжести и длительности данного состояния. Нередко больным с острыми болями сложно поставить более точный диагноз, чем "острый живот". В этих случаях показана лапаротомия, так как некоторые состояния могут прогрессировать и даже приводить к смерти больного, например при остром аппендиците или перфорации язвы.
В лечении абдоминальных болей часто с успехом применяются лекарственные препараты. Причем они более эффективны при лечении острых болей, чем при лечении хронического болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, и в соответствующих случаях при хронических абдоминальных болях также могут быть полезны антидепрессанты и седативные средства. Иногда для лечения хронических болей применяется чрескожная электростимуляция нервов. Этот метод предназначен для стимуляции восходящих путей в задних корешках спинного мозга, которые, в свою очередь, активируют интернейроны и, таким образом, снижают передачу ноцицептивных импульсов.
Лечение пациентов с хроническими болями может быть разным. В большинстве многопрофильных клиник, хорошо оснащенных современной аппаратурой, больные с хроническими абдоминальными болями планово обследуются специалистами. Терапия осуществляется с учетом прогноза жизни пациента. Пациенты, находящиеся в терминальном состоянии с неблагоприятным прогнозом, должны получать наркотики и антидепрессанты без учета опасности привыкания к ним. Терапия больных с доброкачественными заболеваниями более сложна. В этих случаях необходимо тщательно следить за назначением лекарственных препаратов, вызывающих привыкание. Основная цель лечения — помочь больному адаптироваться к болезни. В особых случаях при лечении болевого синдрома может проводиться нейрохирургическая операция. Некоторые больные имеют постоянные абдоминальные боли, которые существуют несколько месяцев без видимой причины их происхождения. Оптимальная тактика ведения таких больных — использование различных терапевтических подходов, направленных на то, чтобы помочь пациенту приспособиться к боли. Может быть полезно обучение больного технике расслабления, физиотерапии и гипноза. В целом необходимо избегать наркотических анальгетиков из-за возможного привыкания к ним.
Больные после хирургических операций иногда получают облегчение боли при использовании плацебо. Эффективность такого лечения напрямую связана с интенсивностью болевых стимулов. Эффект плацебо снимается налоксоном, что, по-видимому, объясняется отключением эндогенной опиатной системы при его использовании. Но в целом механизмы плацебо-анальгезии все еще остаются малоизученными, поэтому данный метод редко используется в медицинской практике.