11. Топографическая анатомия ягодичной области.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя вер­хняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седа­лищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и коп­чик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — яго­дичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Проекции. N. ischiadicusпроецируется наточку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проециру­ется на границе между верхней и средней третью линии, прове­денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра.

На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проеци­руются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаруж­ный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крес­тца к большому вертелу бедренной кости.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).

Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижне­медиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к греб­ню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается боль­шая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широ­кое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиаль­ная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, при­нимая участие в образовании tractus iliotibialis. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости. Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного лист­ка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.

Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецо-

вая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius intemus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

M, gluteus medius начинается от наружной поверхности под­вздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела.

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодич­ной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее пе­редних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалишной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Гру­шевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, переги­баясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в попе­речном направлении до большого вертела.

М. quadratus femoris. начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мыпшы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.

В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мыш­ца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius extemus.

М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней яго­дичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно­фиброзном кпетчаточном пространстве.

М. obturatorius extemus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную об­ласть, к fossa trochanterica.

Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобед­ренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедрен­ной кости.

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространс­тво. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мыш­цы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фас­ции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Топография сосудисто-нервных образований области

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия.

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит вер­хний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из над- грушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную арте­рию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечис­ленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем груше­видной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и по­ловой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus. самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутрен­ний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других со­судисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отхо­дящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мыш­ца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая яго­дичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура ниж­него края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, пред­ставленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимен­ными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наибо­лее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность се­далищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так на­зываемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

1. через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза;

2. через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой;

3. по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;

4. через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее fades lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, обра­зуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиали­новым суставным хрящом только на протяжении fades lunata, ос­тальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра.

Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяю­щейся с acetabulum равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки.

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условной линии Розера—Велатона. Она проходит от spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии нахо­дится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при выви­хах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вы­резки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свобод­ным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки.

На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьи­рует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.

Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев вы­резки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта сино­виальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлуж­ной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиб­розный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бед­ренной кости.

1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятс­твует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.

2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Седалишно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади суста­ва от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.

4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под опи­санными продольными связками и составляют основу фиброзно­го слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior.

Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей та­зобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более ред­ких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называ­ются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сус­тава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его распростране­ние в периартикулярных (околосуставных) тканях.

Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава нахо­дится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale.

Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздошно- поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей рас­положена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего слабого места распростра­няется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вер­телу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму пе­сочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распростра­ниться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale.

Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius externus.

Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедрен­ного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запи­рательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую яго­дичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадрат­ной мышцами бедра.

Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава

В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздош­ной и бедренной артериям. Так, анастомоз между пояс­ничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии.

Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов меж­ду ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии коллатерального кровообращения принимает участие также за­пирательная артерия, анастомозируюшая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии кол­латерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.