40. Топография глотки. Лимфатическое кольцо Пирогова. Шейный отдел пищевода.

Глотка, pharynx

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, пе­реходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глот­ка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и гортанную, pars laryngea. Две первые части описаны выше, в разделе топографии лицевой части головы.

Гортанная часть начинается на уровне верхнего края надгор­танника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части сни­зу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes; соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они пере­ходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.

Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, со­стоящих из поперечно-полосатых волокон, сжимающих и под­нимающих глотку. Сжимающих мышц три: верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую.

Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку.

Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Синтопия. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии.

Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.

У задней и боковых стенок гортанной части глотки располага­ется окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, началь­ная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spatium lateropharyngeum. Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутритттейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией. В клет­чатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточ ные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях минда­лин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные про­странства.

Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольни­ке. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глот­ки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколь­кими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis.

Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna.

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного, возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточно­го нерва, средняя и нижняя части — от возвратного нерва. Чувс­твительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь вер­хнего гортанного нерва.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова

Лимфоэпителиальное кольцо Валъдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными (tonsilla palatina), язычной (tonsilla lingualis), непарной глоточной минда­линой (tonsilla pharyngealis) и двумя трубными миндалинами (tonsilla tubaria), расположенны­ми у глоточных отверстий слуховых труб.

• Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепен­ному обратному развитию.

• Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндали­нами.

• Нёбные миндалины достигают своих наи­больших размеров к началу периода полового созревания, а далее подвергаются мед­ленному обратному развитию.

• Язычная миндалина увеличивается в разме­рах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит.

ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА

Пищевод (esophagus) представляет собой выстланную слизистой оболочкой мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Его просвет имеет вид поперечной щели размером 12—24 мм с продольными складками слизис­той оболочки. Пищевод подразделяют на шей­ную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Гортанная часть глотки на уровне нижнего края перстневидного хряща (что соответствует уровню C_VI) переходит в пишевод (esophagus). Шейная часть пищевода (pars cervicalis esophagi) имеет длину около 5 см и переходит в груд­ную часть (pars thoracica) на уровне яремной вырезки грудины (incisura jugularis stemi), что соответствует уровню Th_II. Переход глот­ки в пищевод происходит в срединной плос­кости и имеет сужение, ниже просвет шейной части пищевода увеличивается, и происходит отклонение пищевода влево от срединной плоскости.

Синтопия пищевода

• Спереди к пищеводу прилегают перстневид­ный хрящ и трахея, закрывающая его почти полностью, за исключением узкой полоски его передней стенки слева.

• Сзади шейная часть пищевода прилегает к предпозвоночной фасции (lamina preverte- bralis), выстилающей длинные мышцы го ловы и шеи (тт. recti capitis et colli), лежа­щие на шейной части позвоночника.

• С боков к шейной части пищевода прилега­ют доли щитовидной железы (lobi gl. thyroideae) и нижние щитовидные арте­рии, ниже происходит отклонение шейной части пищевода влево, поэтому левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) может соприкасаться с пищеводом, тогда как правая лежит на расстоянии 1—2 см от него. В бороздах между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы (пп. laiyngei recurrentes). На расстоянии 1—2 см латеральнее пищевода расположены сосудисто-нервные пучки медиального треугольни­ка шеи, причём это расстояние слева мень­ше из-за отклонения пищевода. Медиальнее сосудисто-нервного пучка в толще предпозвоночной фасции лежит симпатический ствол (truncus sympatic us).

Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Кровоснабжение и венозный отток. Кровоснабжается шейная часть пищевода ветвями нижних шитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), кровоотток происходит по одноимён­ным венам в плечеголовные вены (v. brachiocephalica).

Иннервация. Иннервируют шейную часть пищевода ветви возвратных гортанных нервов (пп. laiyngei recwrentes) и ветви шейной части симпатического ствола.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды пище­вода впадают в глубокие шейные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).