22. Глубокая область лица. Крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия, нижнечелюстной нерв и их ветви. Клетчаточные пространства лица и их взаимосвязь.

Глубокая боковая область лица, regio facialis lateralis profunda

Границами области, занимающей подвисочную ямку, являются: вверху — большое крыло клиновидной кости, спереди — fades infratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой области лица прилежит околоушная слюнная железа, а внизу она замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. В глубокой области лица находятся клетчаточные пространства : spatium temporopterygoideum — между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержащее верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior. Височно-крыловидное пространство отграничено от межкрыловидного латеральной крыловидной мышцей, идущей к шейке суставного отростка нижней челюсти.

Между двумя порциями этой мышцы выходит щечный нерв, n. buccalis, который идет наиболее медиально к боковой стенке полости рта. С ним вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнечелюстной артерии. Последняя чаще располагается на наружной поверхности m. pterygoideus

lateralis. В фасцию этой мышцы заключены ветви крыловидного венозного сплетения , которое может окружать латеральную крыловидную мышцу со всех сторон.

Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, проведенный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Верхнечелюстная артерия, а . mаxillaris, отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку

суставного отростка нижней челюсти и далее идет в поперечном направлении по наружной поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает многочисленные ветви. Вначале артерия находится между шейкой суставного отростка и шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее отходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — a. meningea media. Нижняя альвеолярная артерия идет в канал нижней челюсти, средняя менингеальная артерия — в остистое отверстие черепа.

От следующего участка верхнечелюстной артерии отходят a. buccalis и ветви ко всем жевательным мышцам: a. masseterica через incisura mandibulae к внутренней поверхности жевательной мышцы; вверх, к височной мышце поднимаются передняя и задняя глубокие височные артерии, aa. temporales profundi anterior et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке от верхнечелюстной артерии отходят a. infraorbitalis, идущая через подглазничный канал и заканчивающаяся передними верхними альвеолярными ветвями, aa. alveolares superiores anteriores; задние верхние альвеолярные артерии, aa. alveolares superiores posteriores, которые входят в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens, спускающаяся по большому небному каналу в область твердого неба; a. canalis pterygoidei, проходящая через одноименный канал, и a. sphenopalatina, которая через одноименное

отверстие вступает в полость носа, где от нее отходят aa. nasales anteriores, снабжающие боковую стенку и перегородку носа.

Ветви n. mandibularis идут в промежутке между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Ствол n. mandibularis длиной не более 0,5 см и начальные участки нервов жевательных мышц, а также ушновисочного нерва включены в межкрыловидную фасцию, покрывающую наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Только рассекая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы: n. massetericus, nn. temporales profundi anterior et posterior огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем первый нерв уходит через incisura mandibulae

к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по надкостнице crista infratemporalis в височную область. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, прободает щечную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки. Ушновисочный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. alveolaris inferior идет вначале под латеральной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare.

Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноименной борозде на внутренней поверхности нижней

челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. lingualis направляется книзу и кнутри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним

альвеолярным нервами.

Chordatympani присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5—2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта

п. alveolaris inferior. В области овального отверстия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, связанный с ушно-височным, нижнечелюстным и другими нервами. Парасимпатические ветви, входящие в узел, здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секреторные волокна уже в составе ушно-височного нерва.

Глубокая область лица непосредственно переходит в крыловидно-небную ямку , fossa pterygopalatine, ограниченную сзади крыловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, снутри — перпендикулярной пластинкой небной кости. Постепенно сужаясь книзу,

ямка переходит в canalis palatinus major. Из щечной области в крыловидно-небную ямку поднимается одноименный отросток жирового тела щеки. Из средней черепной ямки в нее входит через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), от которого здесь отходят чувствительные нервы: n. zygomaticus, nn. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveolares superiores с отходящими rr. alveolares superiores anteriores, medii et posteriores. Вместе с одноименными сосудами они входят в бугор верхней челюсти и через соответствующие от-

верстия — в canales alveolares.

Книзу и кнутри от n. maxillaris располагается крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, к которому от n. maxillaris идут nn. pterygopalatini.

В этом узле прерываются парасимпатические волокна большого каменистого нерва (из промежуточного), n. petrosus major (из n. intermedius), идущие затем к слезной железе и к железам полости носа и неба. Объединяясь с n. petrosus major, к крылонебному узлу подходят и симпатические волокна в составе глубокого каменистого нерва, n. petrosus profundus, образуя нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, который проходит в крыловидно-небную ямку по одноименному каналу, находящемуся в основании крыловидного отростка клиновидной кости, и входит в крылонебный узел.

Окологлоточные клетчаточные пространства головы находятся кнутри от глубокой области лица и ограничены снаружи медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточные и заглоточные пространства. Прочной «шилодиафрагмой», образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка, и их фасциальными футлярами, окологлоточное пространство разделяется на переднее и заднее окологлоточные пространства.

Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологлоточном пространстве проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), добавочный, n. accessorius (XI пара), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара).

Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphatici cervicales profundi. В толще фасциальных отрогов, разделяющих заднее окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства, находится обычно верхний шейный узел симпатического ствола, ganglion cervicale superius.

23. Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника шеи, треугольника Пирогова.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibular

Внешние ориентиры. Нижний.край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Границы. Верхняя — нижний край нижней челюсти, перед­ненижняя — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка, задненижняя — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти про­ецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы тре­угольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у пе­реднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчат­кой, развита индивидуально.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. В клетчатке между платизмой и 2-й фасци­ей шеи шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь п. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, проходит кра­евая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibularis n. facia­lis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.

При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы, опускающей уголрта.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий — к челюст­но-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5—2 см кверху от ее нижнего края. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком. Фасция окружает же­лезу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая вглубь железы от­ростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть на­ружной поверхности железы прилежит непосредственно к над­костнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й фасции.

Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фас­циальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футля­ры для двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасци­ального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submen- talis, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici.

Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного лис­тка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и т. hyoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюст­ного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hyposlossus (XII пара черепных нервов).

В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и т. mylohyoideus, находится язычный нерв, п. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе.

Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis, n. lingualis.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ори­ентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пиро­говского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубо­кой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, на­пример при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубо­кий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставля­ет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу.

В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалигельного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.