43. Топография молочной железы.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, MAMMA

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клет­ки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвига­ется только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области со­ска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплени­ем поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria,

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружа­ют 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками способствуют от граничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных про­цессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчат­ки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о про­растании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочис­ленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. in­tercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышеч­ной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тес­но связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капилляр­ная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка по­верхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представле­на поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объ­ясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лим­фатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной желе­зы по нескольким направлениям.

1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные — см. «Подмышечная область»). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (уро­вень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска уз­лов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллекто­ром для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От цент­ральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в груд­ной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. Второе направление лимфооттока — окологруд и иные узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межре- берных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосу­дов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу боль­шой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовцднофудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмы­шечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, явля­ется вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.

Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним про­никновением опухолевых элементов из лимфатического в крове­носное русло, еще до образования выраженных метастазов в реги­онарных лимфатических узлах.

От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

4. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен от­ток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Иннервация молочной железы осуществляется преимуществен­но за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру­ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других облас­тях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мыш­цы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые обра­зуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное про­странство. Книзу и кнутри от ш. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наруж­ной косой мышцы живота.

На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхнос­тного листка, который образует фасциальные футляры для ниж­него отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спи­ны, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относи­тельно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.

Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а. et V. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, п. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубча­тую мышцу). Еще более кзади располагаются п. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.

Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся гру­дина, ребра и межреберья.