48. Топография заднего средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM - Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство меж­ду медиастинальныпи частями париетальной плевры. Органы средостения окружены клет­чаткой.

Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.

Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.

Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направ­лении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средос­тенные части париетальной плевры.

Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафраг­мальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fas­cia endothoracica.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциаль­ные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana supra­pleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки.

В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на попереч­ном разрезе имеет почти круглую форму.

Средостение делят на верхнее и нижнее.

Нижнее средостение, mediastinum inferius делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.

Заднее средостение, mediastinum posterius

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвон­ков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред- позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикарди­альная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanclmici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой.

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пи­щевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

49. Топография сердца. Хирургическая анатомия врожденных пороков сердца.

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плев­ры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) на­ходится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хо­рошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными ося­ми тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), ког­да этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закруг­ленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и вле­во, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца бо­лее острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его зацненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наиболь­ший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: гру­дино-реберную (переднюю), fades stemocostalis (anterior), диафраг­мальную (нижнюю), fades diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), fades pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).

Передняя поверхность сердца, facies stemocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: вер­хнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком.

Границей между предсердиями и желудочками является венеч­ная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.

Венечная борозда расположена на границе между правым пред­сердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клет­чатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.

Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответству­ет переднему краю межжелудочковой перегородки и делит пере­днюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, об­разованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В пе­редней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.

Большая часть передней поверхности сердца (правое предсер­дие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких.

Только в области нижнего межплеврального треугольника не­большая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.

Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образова­нии этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками явля­ется задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выраже­на. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с дру­гом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участ­ком левого предсердия с ушком.

Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами.

К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв.

Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Камеры сердца

Правое предсердие, atrium dextrum

В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula atrii dextra.

Перегородка между предсердиями, septum interatriale, распола­гается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление — fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale, посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков серд­ца. В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие от­крывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собира­ющего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или тебезиевых, вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris.

Левое предсердие, atrium sinistrum

Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пи­щеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепе­реднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек, ventriculus dexter

Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вер­шина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, вде из правого желудочка выходит легочный ствол, taincus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называ­ется conus arteriosus.

Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехствор­чатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь посту­пает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятс­твует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок (valvulae semilunares).

Левый желудочек, ventriculus sinister

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по тол­щине в 2—3 раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрыва­ется двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желу­дочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.

Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и кла­пан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полу­лунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы. Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.

Перегородка между желудочками, septum interventriculare, пред­ставлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за ис­ключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea.

Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

Внутриперикардиальные участки сосудов

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луко­вицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая ле­гочная артерия, только частично прикрытая перикардом.

Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и ле­вая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсапьвы ниже верхних краев полулунных кла­панов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца умень­шается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверх­ность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелу- дочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с вет­вью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое пред­сердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более круп­ную — огибающую, ramus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В ре­зультате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпенди­кулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца.

Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсер­дие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желу­дочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кро­воснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровос­набжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преоб­ладает над артериальным.

Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия, впадающие непосредственно в правый отдел сердца.

Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены.

В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cor­dis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой ве­нечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на за­днюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный си­нус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra.

Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от вер­хнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в пра­вое предсердие.

Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине сте­нок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением арте­риального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколь­ко влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II левого реберного хряща. К стенке легочно­го ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты.

A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).

A, pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спе­реди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится также, как и правая.

Четыре легочные вены, vv. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в попереч­ном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикар­да, где впадают в левое предсердие.

V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие.

V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мы­шечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пу­чок Гиса, fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары ), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчато­го клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — cms dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По пред­сердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему ус­танавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха, расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, пе­редавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.

Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желу- дочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.

Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верх­ней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответс­твующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю гранииу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересе­кает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую гранииу сердца составляют дута аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответс­твует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж- реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответству­ет проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудоч­ков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого ребер­ного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудин­ного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на пря­мой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому право­му межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины.

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушива­ется у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, иду­щими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпати­ческих узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатичес­кого ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores). грудного отдела (rami cardiaci medii) и из п. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахео­бронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.

Пороки сердца

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. К врожденным порокам сердца относятся:

1. дефект межпредсердной перегородки;

2. дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной

части перегородки;

3. незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;

4. коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;

5. другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.).

Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов.