56. Топография тонкой и толстой кишок.

Тонкая кишка, intestinum tenue

Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперс­тную, тощую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше.

Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной по­лости.

Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и началь­ного отдела тошей кишки применяется способ Губарева. По этому способу левой рукой захватывают большой сальник и попе­речную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы на­тянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у ос­нования mesocolon transversum (как правило, это тело II пояснич­ного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу око­ло него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирова­на к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.

Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука боль­шой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впа­дения в слепую кишку 2,0—2,7 см.

Петли тошей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.

Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и под­чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная не­проходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.

Синтопия. Спереди и сверху петли тощей и подвздошной киш­ки прилегают к поперечной ободочной кишке, ее брыжейке и к задней поверхности большого сальника, а ниже них и с боков от сальника — к переднебоковой стенке живота. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине левого и правого бры­жеечных синусов задней брюшной стенки и косвенно к органам, расположенным в забрюшинном пространстве. По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей ободочной киш­ками на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на ле­вой. Здесь петли тонкой кишки часто лежат впереди нисходящей ободочной кишки и проникают в левую околоободочно-кишечную борозду.

Подвижность и расположение тонкой кишки в виде петель в брюшной полости обеспечивает брыжейка. Поскольку высота брыжейки в ее разных отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни — по­верхностно, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называет­ся брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свобод­ным, margo liber.

Между листками брыжейки по брыжеечному краю имеется уз­кая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda. Чем толще брыжейка, тем шире pars nuda. В начальной части то­щей кишки она равна 0,2—0,5 см; в терминальном отделе под­вздошной кишки она может достигать 1,5 см. Через pars nuda в стенку кишки входят кровеносные сосуды.

При нарушениях внутриутробного развития тонкой кишки воз­никают ее аномалии (атрезия, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки). Значительно чаще встречается патология обрат­ного развития желточно-кишечного протока, в результате чего со­храняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei. Дивертикул представляет собой выпячи­вание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке. Чаще всего он располагается примерно на расстоянии 50 см от слепой кишки. В некоторых случаях дивертикул достигает пупка и открывается на нем в виде свища, иногда связан с пупком с помощью соединительнотканного тяжа, но чаще выглядит как более или менее длинный отросток. Его длина непостоянна — от 1,0 до 10—12 см. Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит. Иногда он и выглядит как аппендикс, и надо уметь различить два этих образования. Решающим отличи­тельным признаком служит брыжейка у червеобразного отростка.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica.

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, диамет­ром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной же­лезы и селезеночной вены. Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, а. mesenterica superior идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Здесь от нее влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для вос­ходящей и поперечной ободочной кишки — a. colica media и а. colica dextra. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Одно­именная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой.

Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, мо­жет приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В результате развился компенсаторный механизм коллатерально­го кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабже­ние любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисхо­дящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью ни­жележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, ко­торые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается.

Последний ряд артериальных аркад в 1—3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыже­ечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки. В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке.

Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотече­нием из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их пере­вязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады.

Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Днинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположен­ным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении.

Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная колла­теральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке отор­вавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При пос­тепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро­тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.

Венозный отток. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, vv. ileales и vv. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за исключением нисходящей ободочной кишки и левой части попе­речной ободочной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену.

V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно од­ноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.

Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки вхо­дят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.

Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов). Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов на­ходится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами

• околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior. Третий ряд — верхние центральные узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находят­ся в промежутке между этими сосудами. Выносящие лимфатичес­кие сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа через cistema chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфа­тического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя цент­ральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования зло­качественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатичес­кие ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной ар­терии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.

Толстая кишка, intestinum crassum

Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием. В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходя­щей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки. Мес­то перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или пече­ночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Топографию прямой кишки рассматривают вместе с топогра­фией органов таза, а анального канала — при описании regio analis промежности.

Поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки распо­лагаются интраперитонеально и, следовательно, имеют брыжейки. Восходящая и нисходящая ободочные кишки чаще лежат мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон. Задние стенки этих отделов кишки вместо брюшины покрыты позадиободочной фасцией, fascia retrocolica.

В некоторых случаях ободочная кишка имеет общую брыжейку или брыжейку одной из ее половин.

Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отли­чать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки. Основные отличия следующие.

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается.

2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отде­льные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ши­рина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а рас­полагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В проме­жутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные бо­розды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании.

5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висце­ральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их дайна обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки — два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистраль­ных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, и нижняя брыжеечная артерия.

A, mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободоч­ной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, — к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A, mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже вер­хней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной

ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого по­рядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее лево­го угла такую артерию называют дугой Риолана.

Венозный отток происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одно­именным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О то­пографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжееч­ного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Топографо-анатомическая характеристика отделов толстой кишки

В правой подвздошной ямке располагается место перехода тон­кой кишки в толстую. Этот участок называется илеоцекальным от­делом. Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соеди­нение. В большинстве случаев подвздошная кишка внедряется в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым. В функциональном отношении илеоце­кальный отдел играет роль илеоцекального клапана, обеспечива­ющего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого толстой кишки в тон­кую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела под­вздошной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а рас­положенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезоперитонеально, илеоцекальный отдел кишеч­ника достаточно хорошо фиксирован к задней брюшной стенке.

Это помогает находить слепую кишку и червеобразный отросток во время операции.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Она лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на паховую область передней стенки живота. Дно слепой кишки (ее нижний конец) проецируется на расстоя­нии 4—5 см кверху от середины паховой связки.

Слепая кишка практически всегда покрыта брюшиной со всех сторон и достаточно свободно смещается. Тем не менее чаще все­го брыжейки у нее нет. Лишь иногда она имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой, в этом случае отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile). Если слепая киш­ка не имеет полного брюшинного покрова, то ее задняя стенка закрыта пределепоободочной фасцией, fascia precaecocolica, а через нее плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и париетальной фасции, покрывающей m. iliopsoas. В таких случаях вывести слепую кишку из брюшной полости во время операции трудно. В фиксации caecum принимают участие и слепокишечные складки, plicae caecales, связывающие слепую кишку с париеталь­ной брюшиной латерально от кишки.

Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см. С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внед­рения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, pa­pilla ilealis. На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale. Оно имеет верхнюю и ниж­нюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву заслонку. Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Синтопия. Кпереди от слепой кишки располагаются петли тон­кой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу —отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой т. iliacus и т. psoas major. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спере­ди. Внутренним своим краем слепая кишка примыкает к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, и не­редко прикрывает его и vasa testicularis (ovarica) в том месте, где они подходят к общим подвздошным сосудам.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является руди­ментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от ме­диально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, tnesoappendix, в ко­торой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке перифери­ческая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан­ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяю­щей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положе­нию основания отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1. тазовое, или нисходящее, — отросток направлен вниз, в по­лость малого таза;

2. медиальное — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3. латеральное — отросток находится в правой боковой около- ободочной борозде (канале);

4. переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5. восходящее, или подпеченочное, — отросток направлен вер­хушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6. ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении возможны два варианта: отросток ле­жит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитонеально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедрен­ного нерва из межмышечной щели между. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппен­дикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении чер­веобразного отростка. При медиальном положении гной распро­страняется через правый брыжеечный синус, но остается в пре­делах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по пра­вой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Это­му способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмалъное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижераспо­ложенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишеч­ная перистальтика.

Забрюшинноерасположение отростка затрудняет диагности­ку острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда стано­вится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В слу­чаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отрост­ка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стен­ки найти отросток.

Сингопия. Червеобразный отросток, если он направляется меди­ально и вниз, через париетальный листок брюшины соприкасается с расположенными забрюшинно правыми подвздошными сосуда­ми, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникнове­нии в полость малого таза аппендикс может прилегать к прямой кишке, мочевому пузырю, а у женщин, кроме того, к яичнику и маточной трубе, покрытой висцеральной брюшиной.

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осу­ществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжаю­щие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восхо­дящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобраз­ный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену.

Оггок лимфы. Регионарными узлами для отводящих лимфати­ческих сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге- caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответс­твенно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осущест­вляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, начинается на уровне впадения ileum в caecum. Она располагается в правой бо­ковой области живота и поднимается от слепой кишки до правого подреберья, где образует flexura coli dextra и переходит в попереч­ную ободочную кишку.

На стенку живота восходящая ободочная кишка проецируется в правой латеральной области.

Восходящая ободочная кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного пок­рова, то есть располагается мезоперитонеально. Однако нередко восходящая ободочная кишка лежит интраперитонеально и имеет брыжейку. В этом случае она становится подвижной.

Синтопия. Справа colon ascendens прилежит к правой околоободочной борозде, а слева — к sinus mesentericus dexter. Спереди она отделена от передней стенки живота петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Задняя поверхность, не покрытая брюшиной, отделяется от лежащих кзади забрюшинной клетчатки (paracolon), почки с ее капсулой и мышц задней стенки живота по- задиободочной фасцией, fascia retrocolica. С медиальной стороны и сверху к colon ascendens прилегает duodenum. Кнутри от заднеме­диальной поверхности восходящей ободочной кишки в большинс­тве случаев расположен правый мочеточник.

Кровоснабжение восходящей ободочной кишки осуществляется ветвями a. colica dextra и a. colica media.

A. colica dextra отходит от верхней брыжеечной артерии, на­правляясь позади париетальной брюшины к среднему отделу вос­ходящей ободочной кишки. Не доходя 4—6 см до нее, своей вос­ходящей ветвью она анастомозирует с нисходящей ветвью a. colica media, а нисходящей — с восходящей ветвью a. ileocolica.

Правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, или печеноч­ный изгиб, находится в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Здесь расположен переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную.

Правый изгиб ободочной кишки почти в половине случаев рас­полагается интраперитонеально, немного реже — мезоперитоне- ально.

Синтопия. Спереди и сверху правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени и дном желчного пу­зыря. С заднемедиальной стороны от него находится нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а сзади — нижний полюс пра­вой почки.

Фиксация изгиба, особенно при его интраперитонеальном рас­положении, осуществляется в основном за счет lig. gastrocolicum. Правая диафрагмально-ободочная связка выявляется лишь в 1/3 случаев.

Кровоснабжение правого изгиба осуществляет a. colica media своей правой (нисходящей) ветвью.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правом подреберье от правого изгиба, идет в поперечном направ­лении, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.

На переднюю стенку живота colon transversum проецируется в правой подреберной, надчревной, левой подреберной и пупочной областях.

Так как оба изгиба расположены более кзади (причем левый изгиб лежит выше правого), а средние отделы кишки прилегают к передней брюшной стенке, поперечная ободочная кишка образует дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой располо­жена выше и глубже правой.

Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum, высота которой по средней линии равняется в среднем 12 см. Вер­хний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком посредством желудочно-ободочной связки. С передней поверхнос­ти поперечной ободочной кишки свисает в виде фартука большой сальник.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем про­тяжении (около 15 см) пересекает pars descendens duodeni, pancreas и левую почку. Синтопия. Поперечная ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и се­лезенкой. Снизу к ней прилегают петли тонкой кишки. Спереди поперечная ободочная кишка соприкасается с передней стенкой живота, сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.

Длина поперечной ободочной кишки намного больше длины ее корня и варьирует от 25 до 60 см. Благодаря брыжейке кишка обладает большой подвижностью и может спускаться до входа в малый таз. Свисающая вниз colon transversum может стать содер­жимым грыжевого мешка при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Иногда она входит в состав паховых и бедренных грыж.

Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media из верхней и a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии.

A. colica media входит в брыжейку поперечной ободочной киш­ки и направляется к правой ее трети. Здесь она делится на правую, или нисходящую, и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью а. colica sinistra, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки a. marginalis coli, которую в этом месте называют дугой Риолана. Следует иметь в виду, что правый отдел mesocolon trans- yersum тесно прилежит и часто даже спаян с Hg. gastrocolicum на протяжении 8—10 см. При рассечении последней для доступа в сальниковую сумку можно поранить расположенную в mesocolon transversum a. colica media. При недостаточно развитых коллатера- лях это может привести к некрозу правой половины поперечной ободочной кишки.

Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, где поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную, располагает­ся в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого межреберья, то есть примерно на 4 см выше и глубже правого изгиба. В связи с этим левый изгиб труднее обследовать и мобилизовать.

Вверху левый изгиб лежит латеральнее хвоста поджелудочной железы, спереди от переднего конца селезенки, а сзади примыка­ет к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной клетчаткой.

Левый изгиб ободочной кишки располагается чаще всего внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку, но может располагаться и мезоперитонеально. Левый изгиб ободочной киш­ки фиксируется посредством lig. phrenicocolicum.

Кровоснабжение левого изгиба (селезеночного угла) происходит за счет восходящей ветви a. colica sinistra.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в левой части полости живота. От левого изгиба она идет вниз и на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в сигмовид­ную кишку. На переднюю брюшную стенку кишка проецируется в левой латеральной области живота. Длина нисходящей ободочной кишки колеблется от 10 до 30 см.

Нисходящая ободочная кишка чаще располагается мезопери­тонеально, но иногда имеет выраженную брыжейку либо на всем протяжении, либо на небольшом участке.

Синтопия. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота левой околоободочной бороздой (каналом), sulcus paracolicus sinister. Кнутри от кишки расположен sinus mesentericus sinister, спереди она отделена от передней стенки живота петлями тонкой кишки и частично большим сальником.

В забрюшинном пространстве кнутри от нисходящей ободоч­ной кишки располагается левый мочеточник. Позади находятся наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, мыш­цы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающей их париетальной фасцией.

Подобно восходящей, нисходящая ободочная кишка отделена от мышц околоободочной клетчаткой, paracolon.

Кровоснабжается нисходящая ободочная кишка ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra после отхождения от ниж­ней брыжеечной артерии идет под париетальной брюшиной левого брыжеечного синуса впереди левого мочеточника и у flexura coli sinistra делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая участвует в образовании душ Риолана, а нисходящая анастомози- рует с первой сигмовидной артерией.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, находится в левой подвздошной ямке. Проецируется на переднюю стенку жи­вота в паховой и лобковой областях. Ее длина составляет около 50 см. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку высотой около 8 см. В свя­зи с этим кишка очень подвижна и может располагаться в малом тазу, подниматься вверх вплоть до левого подреберья, проникать в правую половину брюшной полости. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу

и, соответственно, имеет два участка: первый от левой подвздош­ной ямки направляется вправо, а второй — вниз, к промонториуму. Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго — 8 см.

Брыжейка сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды и левый мочеточник, а также п. genitofemoralis и п. cutaneus femoris lateralis.

Сигмовидная ободочная кишка, так же, как и поперечная, мо­жет иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую под­вздошную ямку. В таких случаях надо уметь отличать слепую кишку от поперечной ободочной и сигмовидной. Это сделать до­статочно просто, если помнить, что от поперечной ободочной кишки отходит большой сальник, а сигмовидная имеет брыжейку и хорошо выраженные сальниковые отростки, которые слабо вы­ражены или отсутствуют на слепой кишке.

Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, отхо­дящие от нижней брыжеечной артерии числом 2—4, сначала идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки. Первая сигмо­видная артерия наиболее крупная. Каждая из артерий делится на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют друг с другом, с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями, последней аркадой образуя a. marginalis coli.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя пря­мокишечная артерия, a. rectalis superior, — направляется к ампуле прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

Венозный отток происходит по одноименным с артериями ве­нам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако через верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней по­лой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (портокавальный анастомоз).

Лимфоотгок происходит в верхние прямокишечные, сигмовид­ные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней бры­жеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные лимфатичес­кие узлы.

Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus supe­rior, и нижнее, plexus mesentericus inferior, брыжеечные сплетения и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesen- tericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки ин­нервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплете­ния, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения. Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел.