9. Топографическая анатомия кисти и пальцев.

Кисть проксимально ограничена линией, проходящей над
гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus)
и тыла (reg. dorsi manus) кисти.

ЛАДОНЬ, PALMА

Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образо­ваны мышцами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладонная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладон­ную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Име­ются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых скла­док видны 3 межпальцевые подушечки.

Границы. Проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки.

Проекции

В проксимальной трети складки thenar проецируется двигатель­ная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запрет­ной (запретная зона Канавела).

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, верши­ной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проеци­руется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.

На дистальную поперечную складку ладони проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговьте суставы.

Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным от­верстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.

Слои

Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединитель­нотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань. Ячеис­тое строение клетчатки обусловливает распространение гнойных процессов с поверхности в глубину.

Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосу­ды небольшого калибра и поверхностные нервы.

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы те­нара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ла­донным апоневрозом.

Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. В него впле­таются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы.

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дис­тальном отделе апоневроза (основание треугольника) между про­дольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апонев­роза собственные пальцевые артерии.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциаль­ные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Ла­теральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направлении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы 1 пальца и вместе с ней прикреп­ляется к ш пястной кости. Медиальная межмышечная перегород­ка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки: передняя образована ладонным апоневрозом, лате­ральная — вертикальной частью латеральной межмышечной пере­городки, медиальная — медиальной межмышечной перегородкой, задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной пе­регородки.

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожи­лие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в сред­нем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пи­рогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Дистально оно про­должается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия мышц-сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum. Его проксимальный конец распо­лагается в пространстве Пароны — Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилий II—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и за­канчивается у основания его дистальной фаланги.

В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лу­чевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что мо­жет быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV паль­цев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинают­ся на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистачьных фаланг. Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим влагалищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиаль­ной оболочкой.

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечны- ми перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ной ветвью a. radialis.

От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ла­донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уров­не комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них от­деляются от п. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечнуюперегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уро­вень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второ­го и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. IV общий пальцевый нерв отходит от ramus superflcialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разде­лившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладо­ни, то их легко запомнить (UMRU).

Подапоневротическое пространство связано с подкожной жи­ровой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного про­странства.

В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ла­донному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротического пространства, как правило, нет.

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограниче­но сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — лате­ральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобраз­ные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобраз­ные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру­ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними червеобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространство от подапоневротического.

В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежу­ток из «анатомической табакерки», и г. palmaris profundus a. ulnaris. От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с об­щими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных от­верстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris, приходящая в подсухожильное про­странство среднего ложа из медиального, иннервирует все меж­костные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается прок­симально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкож­ной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством.

Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к III пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухо­жильному растяжению разгибателя пальцев на II, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубо­кой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости.

В нем располагаются мышцы I пальца кисти: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая 1 палец кисти, m. opponens pollicis, медиально от них — корот­кий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между по­верхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышечную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегород­ки, расположена мышца, приводящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннерви­руется глубокой ветвью локтевого нерва.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влагалище, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пароны — Пирогова на 2 см выше retinaculum mm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает ла­теральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом меж­платном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между т. adductor pollicis и т. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кис­ти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ог­раниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмы­шечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, вде сообщается с глубоким клетчаточным пространством, расположенным между задней поверх­ностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыльной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

ТЫЛ КИСТИ, REGIO DORSALIS MANUS

Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев.

I пястная кость расположена под углом к остальным пястным костям, в результате чего образуются наиболее широкий межпястный промежуток и межпальцевая складка. В первом межпястном промежутке хорошо видна выпуклость первой тыльной межкост­ной мышцы.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений со­ответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пяс­тных костей.

Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и саль­ные железы, которые могут быть местом развития фурункулов.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней может скапливаться отеч­ная жидкость, в том числе и при воспалительных процессах на ладони. В подкожном слое располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. На границе с тыльной областью запястья v. cephalica сопровождает r. superficialis n. radialis, v. basilica — r. dorsalis n. ulnaris.У верхушки шиловидного отростка локтевой кости от r. dorsalis n. ulnaris отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка лучевой кости от r. superficialis n. radialis отходят 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирую­щих кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца.

Собственная фасция, fascia dorsalis manus, хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II. Глубокая фасция покрывает вторую, третью и четвертую тыль­ные межкостные мышцы. Все межкостные мышцы, как тыльные, так и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.

Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо­невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам мес­том прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.

В подапоневротическом пространстве проходят сухожилия раз­гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно. Указательный палец и отчасти ми­зинец сохраняют самостоятельность благодаря существованию их собственных разгибателей.

Подфасциальные сосудисто-нервные образования представлены ветвями a. radialis, которая по выходе из анатомической табакерки находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к I и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей от поверхностной артериальной дуги. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глу­бокой ладонной артериальной дуги.

От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales.

Первый межпястный промежуток занимает хорошо выражен­ная первая тыльная межкостная мышца. Ее передняя (ладонная) поверхность прилежит к приводящей мышце I пальца кисти, рас­положенной в ложе thenar. Их разделяет фасциальная пластинка.

Клетчатка тыльного подапоневротического пространства прок­симально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья.

ЛАДОННАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ, FACIES PALMARES DIGITORUM

Внешние ориентиры. На коже ладонной поверхности пальцев хорошо видны пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов.

Проекции. Суставная щель пястно-фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8—10 мм ниже головок пястных костей. Проекция щелей межфаланговых суставов опре­деляется в положении полного сгибания пальцев на 2—3 мм ниже выпуклостей головок фаланг.

Слои

Кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединитель­нотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (над­костницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспале­нии того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция.

В подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, чуть ниже середины, проходят сосудисто-нервные пучки, состоящие из ладонных собственных пальцевых сосудов и нервов. Кожу I, II, III и лучевой стороны IV пальца иннервируют нервы, отходящие от срединного нерва. Локтевую сторону IV и обе стороны V пальцев иннервируют ветви локтевого нерва.

Следующим слоем на основной (проксимальной) и средней фа­лангах пальцев являются костно-фиброзные каналы, которые обра­зованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через торое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхност­ного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к бо­ковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это рас­щепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изо­лированные.

Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, при­лежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внут­реннего, покрывающего само сухожилие. В месте пе­рехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время опера­ции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

ТЫЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПАЛЬЦЕВ, FACIES DORSALES DIGITORUM

Слои

Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксималь­ных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различ­ной степени.

Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкож­ной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii, являющиеся ветвями тыльных пястных.

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью при­крепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяже­нию над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия чер­веобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.