53. Топография брюшины, отношение её к органам брюшной полости; связки, сумки, карманы, синусы, каналы.

Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внут­ренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, пред­ставляющее собой брюшинную полость.

В зависимости от степени покрытия внутреннего органа вис­церальной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально). Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каж­дого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти обра­зования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и вхо­дят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов. Понятно, что к мезо- и экстра­перитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.

Это обшее положение чрезвычайно важно: следует твердо за­помнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку.

Брюшина, переходящая от париетального листка к висцераль­ному, а также соединяющая органы, образует важные в практи­ческом отношении образования: малый и большой сальники, пра­вое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку.

Малый сальник, omentum minus

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходя­щие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцати­перстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафраг­мальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальнукх поскольку они хорошо видны во время опера­ций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются од­ноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, fo­ramen omentale (epiploicum). Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии.

Большой сальник, omentum majus

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и се­лезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и попе­речную ободочную кишку (задний листок), от которой соединив­шиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati- cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свобод­ный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой.

Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена свер­ху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой пе­чени. В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так назы­ваемые подциафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадца­типерстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю пе­чени. Нередки случаи развития подциафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.

Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух ши­роко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.

Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена сер­повидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.

Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым саль­ником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.

Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боко­вой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, ла­теральный отдел преджелудочной сумки называют слепым меш­ком селезенки, saccus caecus splenis (lienis).

Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел подциафрагмального углуб­ления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом подциафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолиро­ваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стен­кой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стен­ки до поперечной ободочной кишки и ниже.

Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафраг­мой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки).

Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, располо­жено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальни­кового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперс­тной кишки.

В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale, Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенад­цатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сна - чала в подпеченочном углублении; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печеночно-почечное углуб­ление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпече- ночного углубления.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади же­лудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхне­го этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие саль­никовой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней — париетальный листок брюшины, покрьгеающий подже­лудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки рас­пространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum), связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалитель­ных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается саль­никовое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно- дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брю­шины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно­панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связ­ками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra. Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилоричес­кому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лим­фатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через кото­рое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и до­стигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева пе­реходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при про­бодении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут при­водить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубле­ние, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

• справа боковой стенкой живота;

• слева восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• вверху сообщается с подпеченочной и пра­вой печёночной сумками;

• внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен:

• слева боковой стенкой живота;

• справа нисходящей ободочной и сигмовид­ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

• сверху диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum);

• внизу сообщается с левой подвздошной ям­кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

• справа восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• сверху поперечной ободочной кишкой (colon transversum);

• слева корнем брыжейки (radix mesenterit).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль­ное углубление (recessus ileocaecalis superior) — наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато­логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

• слева нисходящей ободочной кишкой (colon descendens);

• справа корнем брыжейки (radix mesenterit);

• снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo­ideum).

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessuspara­duodenal) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возмож­ное место образования внутренней грыжи.

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­денальной складки.

Между брыжейкой, слепой кишкой и илео­цекальной складкой (plica ileocaecalis) образу­ется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior).