34. Топография прямой кишки.

У Мужчин:

Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конеч­ным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, вы­деляемый современной анатомической номенклатурой как само­стоятельный отдел толстой кишки. Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому поз­вонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распре­деляются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафраг­мы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина пря­мой кишки — 10—12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (ши­рокую часть прямой кишки). Нацампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосиг- мовидный отдел толстой кишки. В редких случаях нацампуляр­ная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с нацампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на зацнебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямо- кишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает пря­мую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенка­ми таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных про­странств.

Нижняя половина ампулы располагается в подбрютттинном эта­же таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и коп­чика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой киш­ки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-прямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскос­ти. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольце­видные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный) сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинкте­ра, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

М. puborectalis — одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки по­перечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.

Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Синшпия. В брютттинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря.

В попбрютттинном этаже кпереди от прямой кишки распола­гаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка от­делена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (peranum) пальпируют простату и семенные железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего от­дела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных арте­рий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подхо­дят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток. Вены образуют в стенке прямой кишки веноз­ное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подсли- зистую и подфасциальную части.

Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе пря­мой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вок­руг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободаюшим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, явля­ющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыже­ечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внут­ренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

У Женщин: Прямая кишка

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Так же, как у мужчин, с боков от прямой кишки брюшина обра­зует складки, но называются они здесь plicae rectouterinae. Между ними и боковыми стенками таза расположены углубления, fossae pararectales.

Различаются только синтопия и лимфоотток.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин рас­полагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спус­кающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой киш­ки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, или заднее пространство Дугласа.

В погтбрютттинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу.

Однако их разделяет fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale). Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных сви­щей. Последние могут образовываться при сочетанных травмах или при разрывах промежности III степени во время родов.