28. Фронтальный распил груди. Показать анатомические элементы.

1. Аорта со створками.

2. Левый желудочек.

3. Передне-нижний синус перикарда.

4. Устье коронарной артерии (у клапана аорты).

5. Восходящий отдел аорты.

6. Дуга аорты.

7. Остатки плече-головного ствола.

8. Левая общая сонная артерия.

9. Легочной ствол.

10. Непарная вена.

11. Правое предсердие.

12. Нижняя полая вена.

13. Венечный синус (на боковой стенке верхней полой вены), открыт в правое предсердие.

14. Реберно-диафрагмальный синус.

15. Диафрагмально-медиастинальный синус.

16. Подключичная мышца (под ключицей).

17. 1-е ребро.

18. Лестничная мышца.

19. Подключичная вена.

20. Грудные мышцы.

21. Подключичная артерия (над верхушкой легкого).

22. Трахея.

23. Пищевод.

24. Лопатка.

25. Позвонки, спино-мозговой канал.

26. Печень.

27. Диафрагма.

28. Легкие, бронхи.

29. Топография пахового треугольника и пахового канала.

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INGUINALIS

Парная паховая область рассматривается особо, поскольку ниж­немедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границами паховой области сверху является межостистая ли­ния, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиаль­ную границу составляет проекция латерального края прямой мыш­цы живота.

В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток.

Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней явля­ется горизонтальная линия, проведенная от границы между наруж- нои и средней третью паховой связки до пересечения с латераль­ным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей является паховая связка. Медиальная граница — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располага­ются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и пото­му является «слабым местом» передней брюшной стенки.

Расстояние между верхней и нижней стенками пахового про­межутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.

Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

Паховый канал

Паховым каналом называется щель между широкими мышца­ми живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумева­ет два связочных образования: истинную паховую связку и иду­щий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт. Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.

Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он не­сколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом на­ружной косой мышцы живота.

Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis, соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лоб­кового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямоч- ной связкой, lig. interfoveolare.

Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха. Его границами являются снизу — паховая связка (подвздошно-лобко­вый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи.

Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплот­нена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

Верхняя стенка пахового канала образована нижними свобод­ными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже го­ворилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, об­разовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется око­ло симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный от­дел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, за­дняя, ножка — ее составляет загнутая связка, которая переходит в волокна наружной косой мышцы противопо­ложной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер — 2—3 см, поперечный — 1—2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхнос­тного кольца вдвое меньше.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ­ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу­говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и дру­гие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошон­ки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин.

Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соот­ветствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему приле­жит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паковый нерв, п. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito- femoralis. У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Семенной канатик, funiculus spermaticus, — это покрытые внут­ренней семенной фасцией, fascia spemiatica interna, анатомические образования, связывающие яичко с малым тазом и забрюшинным пространством. Этими элементами семенного канатика являются: 1) семявыносяший проток, ductus deferens; 2) кровеносные сосуды, главным из которых является a. testicularis, отходящая от аорты, а также a. et w. deferentiales, a. cremasterica; 3) венозное лозовид­ное сплетение, plexus venosus pampiniformis, из которого образу­ется у. testicularis, впадающая справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену; 4) лимфатические сосуды; 5) нервы, plexus sympathicus deferentialis, plexus sympathicus testicularis; 6) остаток влагалищного отростка брюшины и рыхлая клетчатка, связываю­щая все эти элементы.

В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит снаружи m. cremaster, образованный за счет волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica. Семенной канатик выходит из пахового канала через по­верхностное паховое кольцо.

Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика, кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная се­менная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся истон­ченным продолжением глубокой пластинки поверхностной фас­ции. Как показано ниже, все оболочки яичка и семенного канатика представляют собой продолжение всех слоев стенки живота.

Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фас­ции, аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По вы­ходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчива­ется в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, также, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, перифе­рический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал, за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.