50. Топография пищевода. Врожденные пороки пищевода; свищи и атрезии пищевода.

Пищевод, oesophagus (esophagus, PNA), шейный отдел.

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейно­го позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аор­ты, и третье — в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода 4,5—5 см.

На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полно­стью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная бо­розда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его на­чала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.

С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пище­вода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.

Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи. Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й фасцией.

Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным лист­ком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фас­ции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

Грудной отдел пищевода

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпере­ди от тел грудных позвонков, при­крытых внутригрудной (предпозво- ночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пище­вод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см; это второй сагитталь­ный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвон­ков пищевод отделен также клет­чаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность лево­го главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканны­ми тяжами — пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаорталь­ное) сужение. Первое, как уже было отмечено, находит­ся в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуж­дающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый — по задней.

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия.

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно су­жение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсер­дия в результате стеноза митрального клапана. Возможно так­же прорастание опухоли пищевода в перикард. При буксировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

Слева, на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднепра­вой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности, а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX фудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фас­ции на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на за­дней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пи­щевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж­ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в не­парную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пи­щевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую же­лудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при ва­рикозном расширении вен пищевода, возникающем при порталь­ной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле­тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Брюшная часть пищевода, pars abdominalis oesophagei

Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия диафраг­мы (уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок име­

ет длину 1—3 см. Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мышечного слоя диафрагмы. В результате сокращения ножек диафрагмы во время вдоха внутридиафрагмальный отдел пищевода закрывается, что препятствует регургитации (обратному забрасыванию) желудочного содержимого в пищевод. Ниже диа­фрагмы пищевод находится позади левой доли печени и тесно с ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impressio ое- sophageale.

Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку пищевода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле печени, может сдавливать пищевод.

Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, карди­альную вырезку, incisure cardialis, или угол Гиса.

Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под лист­ком брюшины на передней поверхности брюшной части пищевода располагается передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, образованный n. vagus sinister или его ветвями, а на задней — за­дний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior (за счет n. vagus dexter). Задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, час­то лишена брюшинного покрова.

К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода, полную непро­ходимость участка пищевода, стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода и т.д.

Атрезия пищевода — тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо.

Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод возникают из одного зачатка — головного конца передней кишки.

На самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4-5 неделе эмбриогенеза. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода возможно развитие атрезии пищевода.

Этот порок относится к наиболее тяжелым, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Как и большинство врожденных пороков развития внутренних органов, атрезия довольно часто сочетается с врожденными пороками развития других органов и систем.

Пищеводный свищ представляет собой патологическое соустье между пищеводом и каким-либо органом или полостью.

Пищеводные свищи могут быть врож­денными и приобретенными.

Врожденные возникают вследствие нарушения процесса развития и сохранения сообщения между передней кишкой и дыхательной трубкой.

Наиболее частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалитель­ные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении (до 30%). Другими причинами могут служить прорастание злока­чественной опухоли, перфорация дивертикулы пищевода и пептической язвы пищевода, туберкулез, абсцесс легкого, актиномикоз, открытые и закрытые повреждения шеи, груди и живота и т.д.

Единственным радикальным методом лечения пищеводного свища является хирургический. В зависимости от локализации свища выбирают хирургический доступ – со стороны шеи, чрез грудную клетку или из живота. Свищевой ход выделяют и иссекают. Дефекты стенки пищевода и другого органа поочередно ушивают. Линию швов дополнительно укрепляют местными тканями (плеврой, перикардом, мышцей, диафрагмой, сальником и т.п.).