63. Топография малого таза: границы, внешние ориентиры. Этажи малого таза. Фасции и клетчаточные пространства.

Таз, pelvis, — это часть тела человека, которая ограничена тазо­выми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями, составляющими особую часть тела — про­межность, perineum.

Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно- поясничная мышца, т. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латераль­ным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота, распола­гаются органы нижнего этажа брюшной полости. В правой под­вздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой — сигмовидная кишка.

Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза. apertura pelvis inferior, ограничена сзаци копчиком, сбоку — крестцо- во-бугорными связками, седалищными буграми, спереди — нижни­ми ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Стенки малого таза

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, се­далищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди со­единяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав, articulatio sacroiliaca.

Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости — lig. sacrospinale и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные вы­резки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия: женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры. Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике, так как от них в большой степени зависит нормальное течение родов.

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мыш­цы: грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, т. obturatorius intemus.

M. piriformis начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen supra- et infrapiriforme. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто­нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.

М. obturatorius intemus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. В ягодич­ную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно-анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой сосу- дисто-нервный пучок.

Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы парие­тальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внут­ренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний про­ход, m. levator ani, седалищно-копчиковой мышцей, m. ischiococcygeus (копчиковая мышца, m. coccygeus) и верхней и нижней фас­циями диафрагмы таза, являющимися частью fascia endopelvina.

М. levator ani начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы, поднимаю­щей задний проход, arcus tendineus musculi levatoris ani, которая яв­ляется утолщением fascia obturatoria. От этой же дуги париетальная фасция переходит на верхнюю и нижнюю поверхности m. levator ani в виде верхней и нижней фасций диафрагмы таза, fascia superior diaphragmatis pelvis и fascia inferior diaphragmatis pelvis.

Мышца, поднимающая задний проход, состоит из нескольких частей. Медиально и спереди это лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, латерально и сзади — подвздошно-копчиковая мышца, m. iliococcygeus. В свою очередь, в лобково-копчиковой мышце выделяют отдельные пучки мышечных волокон, имеющие собственные названия. Наиболее медиально располагается у мужчин лобково-простатическая мышца, m. puboprostaticus, у женщин — лобково-влагалищная мышца, m. pubovaginalis. Латеральнее лежат лобково-заднепроходная мышца, m. puboanalis, и лобково-прямокишечная мышца, m. puborectalis. Мышечные волокна лобково­заднепроходной мышцы, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срас­таясь с ее мышечной оболочкой, и в виде воронки спускаются в промежностный отдел, где соединяются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani extemus.

Лобково-прямокишечные мышцы в виде полукольца охватыва­ют прямую кишку с боков и сзади. При их сокращении стенки пря­мой кишки подтягиваются кпереди и кверху, играя важную роль в функции континенции — удержания кала и газов.

М. pubococcygeus и m. iliococcygeus сзади прикрепляются к зад­непроходно-копчиковому телу, corpus anococcygeum (заднепроход­но-копчиковой связке, lig. anococcygeum), и к копчику.

Переднемедиальные пучки m. levator ani не смыкаются, и между ними видна верхняя поверхность второй диафрагмы — мочеполо­вой, diaphragma urogenitale, состоящей из мембраны промежности, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинк­тера уретры. Мочеполовая диафрагма располагается в углу между нижними ветвями лобковых костей.

Деление полости малого таза на этажи

Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — под брюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промеж­ностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale.

Это деление проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней — под брюшинный, и еще выше — брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.

образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне сим­физа брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осу­ществлять внебрютинный доступ через переднюю брюшную стен­ку живота.

Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покры­вает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, vesiculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio recto vesicalis. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру про­межности прямокишечно-простатической фасцией, fascia recto- prostatica (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье—Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.

По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюши­ны, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и эти­ми складками образуются глубокие fossae pararectales. От excavatio rectovesicalis брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брю­шина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжей­ку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливать­ся экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спай­ками, может образовывать гнойники, изолированные от свобод­ной брюшной полости.

В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она пе­реходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешей­ка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina.

Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шей­ки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа).

Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина приле­жит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитичес­кую жидкость и т. д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточногоуглубления, чтопомогаетуточнить диагноз.

Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишеч­но-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищ­ная фасция, fascia rectovaginalis (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье—Салищева). У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также при­датки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально — внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мо­четочника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено склад­ками брюшины — plicae rectouterinae, которые продол­

жаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum, игра­ющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки.

Подбрюшинный отдел таза, cavum pelvis subperitoneal

Подбрюшинный этаж, как ясно из названия, располагается ниже париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы, и выше диафрагмы таза. Соответственно, верхней стенкой является брюшина, нижней — верхняя фасция диафрагмы таза, передней, задней и боковыми — париетальная фасция, покры­вающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка.

Фасции этого отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: т. piriformis, т. obturatorius interims, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверх­ность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верх­нюю поверхность m. levator ani.

Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на грани­це верхней и нижней половин внутренней запирательной мыш­цы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту мыш­цу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную фасцию этих органов. Уплотненная граница между париетальной и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении, называется сухожильной дугой фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висцеральные и париетальные клетчаточные пространства.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное, околопростатическое. околовлагалищное. околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэто­му ее называют капсулой соответствующего органа.

Органы малого таза занимают срединное положение и не со­прикасаются непосредственно со стенками таза, от которых их от­деляют слои клетчатки париетальных пространств.

Париетальные пространства располагаются между частями пари­етальной фасции и висцеральной фасцией органов.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное), два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза.

Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плос­кости фасцией Денонвиллье—Салищева (у мужчин она называет­ся прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica, у женщин — прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными края­ми частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних под­вздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-подвздошного сочле­нения.

Позадилобковое (предпузырное) клетчаточное про­странство, spatium retropubicum

Это пространство часто называют предпузырным (spatium prevesicale) или пространством Ретпиуса.

В соответствии с общим положением это пространство распо­лагается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией мочевого пузыря.

Задней стенкой этого пространства является передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у пе­редневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции, об­разует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до пуп­ка. Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам ее ограничивают фасциальные футляры облитерированной части пупочных артерий. На задней стороне передней брюшной стен­ки над этими артериями образуются брюшинные plicae umbilicales mediates, рассмотренные в предыдущей главе.

Передней стенкой является париетальная фасция: ниже пуп­ка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию, покрывающую заднюю поверхность лобковых костей.

Боковые стенки образованы так называемыми боковыми за­слонками местом прикрепления фасции пупочных артерий к париетальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти за­слонки прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпе­реди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый ка­нал — в боковое. Боковые заслонки отделяют позадилобковое про­странство от боковых пространств.

Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично верх­няя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются медиальные пучки m. levator ani.

По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобко­во-простатические, ligg. puboprostaticum.

Содержимым позадилобкового пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и ниж­ние мочепузырные артерии.

При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего яв­ляется развитие тяжелых флегмон.

Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны позадилоб­кового пространства может привести к распространению процесса на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные про­странства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesical

Передней стенкой этого пространства, которое описывается только у мужчин, являются подбрюшинная часть задней стенки мочевого пу­зыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции.

Задней стенкой является фасция Денонвиллье—Салищева (fas­cia rectoprostatica), о которой сказано выше.

С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное стро­ение прямокишечно-пузырными мышцами, mm. rectovesicales.

Дно позадипузырного пространства составляют медиальные от­делы диафрагмы таза.

Верхней стенкой является париетальная брюшина прямокишечно-пузырного углубления.

Пространство содержит конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы (пузырь­ки), рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения.

Гнойно-воспалительные процессы могут распространяться из позадипузырного клетчаточного пространства в область пахово­го канала вдоль семявыносящего протока, в боковое и затем забрюшинное клетчаточное пространство походу мочеточников.

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточ­ное пространство, spatium retrorectal

Передней стенкой этого пространства является висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса).

Заднюю стенку образуют предкрестиовая фасция и крестец.

Боковыми стенками, отграничивающими предкрестцовое про­странство от боковых, являются фасциальные футляры внутрен­них подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье—Салищева.

Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой (m. levator ani et т. ischiococcygeus) с ее фасцией.

Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается не­посредственно в забрюшинное пространство.

Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство содер­жит вверху a., v. rectalis superior, a., v. sacralis mediana, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от пара­симпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крес­тцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из предкрестцового пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж таза (промежность).

Латеральные клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

Передняя стенка — боковая фасциальная заслонка, идущая от висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.

Задняя — фасциальный футляр внутренних подвздошных сосу­дов, прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.

Латеральная стенка — париетальная фасция, покрывающая бо­ковые стенки таза.

Медиальная — сухожильная дуга таза и висцеральные фасции органов.

Нижняя — диафрагма таза.

Верхняя — париетальная брюшина, переходящая со стенок на органы малого таза.

В латеральных клетчаточных пространствах располагаются кро­веносные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы (вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).

У женщин непосредственно в клетчатку латеральных про­странств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства назы­вается параметрием, околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два бо­ковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной — по стенке ма­лого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В боковом параметрий около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный (пере­дний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря.

Кровеносные сосуды латерального клетчаточного пространства

Главным артеришгьным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna. На уровне linea terminalis она отходит от общей подвздош­ной артерии и спускается вниз, латерально от прямой кишки, до большого седалищного отверстия. Фасциальный футляр артерии и вены связан с висцеральной фасцией прямой кишки, фасцией Денонвиллье—Салищева и с предкрестцовой фасцией. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna де­лится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцераль­ные артерии: аа. uterina, yesicalis inferior, rectalis media. Средняя пря­мокишечная артерия, a. rectalis media, располагается ниже осталь­ных, на диафрагме таза. Две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Запирательная артерия идет к глубокому отверстию запирательного канала, где соединяется в запирательный пучок с одноименным нервом. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верх­няя мочепузырная артерия и артерия семя выносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Кпереди от ветвей переднего ствола внутренней подвздошной артерии в латеральное пространство проходит мочеточник.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии располагается ближе к заднебоковой стенке и отдает пристеночные артерии: аа. sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis свои­ми поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с по­ясничными и межреберными артериями и с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной ар­терии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сна­чала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pi. venosus rectalis, pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostaticus, pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттека­ет во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Вены малого таза не имеют клапанов, поэтому тромбофлебиты могут распространяться как в проксимальную, так и в дисталь­ную сторону. По этой же причине при повреждении вен кровотече­ние будет происходить из обоих концов пересеченного сосуда.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза

Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцо­вых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцо­вые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Из коротких ветвей п. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и п. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — п. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное от­верстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, — вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатичес­кие ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствитель­ные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных со­судов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа — nodi iliaci extemi et communes, располага­ется вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них пос­тупает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к пояс­ничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева).

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза

1. Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространс­тво открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флег­моны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространить­ся на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2. По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка не­посредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абс­цессов или паранефритов.

3. Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4. Из-за слабости фасциальных перегородок, ограничивающих ла­теральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный про­цесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое (предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового па­раметрия может распространиться вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.