60. Топография забрюшинного пространства. Границы, фасции, клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спе­реди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (поч­ки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцати­перстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.

Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и под­вздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства

Верхняя — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.

Задняя и боковые — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие так­же висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: подже­лудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.

Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяю­щая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрютттинной фасцией, fascia extraperitonealis ab­dominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляюща­яся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная», fascia retrorenalis.

У медиальной поверхности почки оба листка снова соединяют­ся и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр ниж­ней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V пояснич­ного позвонка.

Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фас­ции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки ввер­ху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей час­тей ободочной кишки.

Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего эта­жа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрю- шинную, околопочечную и околокишечную.

Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), располо­жен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.

Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.

Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сраще­нием fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сра­щением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.

В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значитель­ные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.

Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный фут­ляр надпочечника, средний — жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочеч- ная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.

Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, пред­ставляет собой изолированную от соседних клетчаточных про­странств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной кап­сулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она боль­ше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканны­ми перемычками и в виде гамака поддерживают почку.

Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с па­ранефрон, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протя­жении вплоть до малого таза.

Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади вос­ходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограни­чивает fascia extraperitonealis, а спереди — fascia retrocolica, покры­вающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спере­ди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1—2 см. Вверху paracolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально — до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.

В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровенос­ные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толс­той кишке.