45. Топография плевры. Плевральные синусы.

Топография плевры

Каждое легкое располагается в изолированной плевральной по­лости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространс­тва образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей

из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки пере­дней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцераль­ной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью груд­ной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endo- thoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называ­емой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под назва­нием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плев­ры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis).

Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригруд­ной фасцией.

Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафраг­мы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боко­вой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине меди- астинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной час­ти париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следова­тельно, полости плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой сторо­не расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем пере­дняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, пе­реходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фикси­рованы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные про­межутки.

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, распола­гается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая же­леза или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, распо­лагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю­чичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя гра­ница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз­воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу.

Там, где легочные края не совпадают с плевральными грани­цами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «сину­сы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении си­нусов кровью или экссудатом.

Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепле­ния диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоноч­ника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты.

Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, вдет в сагиттальном направлении.

Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, рас­полагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы плевры.

В иннервации париетальной плевры принимают участие межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннерви­руется ветвями легочного сплетения.