41. Топография щитовидной и паращитовидных желез.

Щитовидная и околощитовидные (паращитовидные) железы, glandula thyroidea и glandulae parathyroideae superior et inferior

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она со­стоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

Спереди ее прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жи­ровая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками ш. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстне­видному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. suspensorium glandulae thyroideae,

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к шитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, кап­сулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.

Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и не­рвы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, по­этому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.

Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с парен­химой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности тттитовигтной железы располагаются околотттитовигтные железы.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.

В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пи­рамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хря­ща). По отношению к перешейку определяется название трахеото­мии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латераль­ными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалища­ми общих сонных артерий.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гор­тани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищево­дом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти не­рвы в отличие от около шитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы.

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой под­ходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

При сдавлении п. laryngeus recurrens или при переходе воспа­лительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6—8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии.

A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы.

A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично­позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пере­секают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами.

От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образу­ются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую пле­чеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями сим­патического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предграхеаль- ные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участву­ющий в регуляции обмена кальция и фосфатов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращитовидных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

• Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

• Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри­шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия.

Для того чтобы сохранить паращитовидные железы при удалении щитовидной железы, сле­дует отсепарировать часть щитовидной желе­зы снизу, сохранив при этом всю «метёлку» сосудов — разветвления нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). В этой «метёлке»

сосудов, как правило, и остаются нетронуты­ми паращитовидные железы.

Во время проведения струмэктомии (при отсутствии злокачественного перерождения щитовидной железы) сохранение хотя бы од­ной паращитовидной железы крайне необхо­димо, так как в противном случае это приве­дёт к развитию у больного послеоперационного гипопаратиреоза (с появлением судорог). При злокачественной опухоли щитовидной железы (struma maligna) принципы онкологического радикализма требуют её удаления в пределах здоровых тканей, в связи с чем удаляют все паращитовидные железы с последующей заме­стительной терапией препаратами кальция и витамина D.