39. Органы шеи: гортань, трахея.

Гортань, larynx

Гортань занимает срединное положение в верхней части пере­дней области шеи сразу ниже подъязычной кости. Гортань распо­ложена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограни­чивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловидно­надгортанные складки, plicae aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

Перстневидный хряттт, cartilago cricoidea, образует нижнюю гра­ницу. или основание гортани, на котором расположены щитовид­ный и черпаловидные хрящи.

Внизу перстневидный хрящ прочно связан с трахеей посредс­твом перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпирует­ся. Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartilaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами состав­ляет заднюю стенку гортани.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перс­тнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки, свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещитовидную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия.

Щитовиттный хрящ, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ со­стоит из двух пластинок, lam. thyroideae, которые впереди соеди­няются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком. Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В передней части хряща имеется верхняя щи­товидная вырезка, incisura thyroidea superior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, при­крытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что меж­ду ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.

Надгортанник, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или нож­ки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щи­товидного хряща. Надгортанник состоит из эластического хряща; он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверх­ность (fades lingualis) обращена к языку, задняя (fades laryngea) — в полость гортани.

Кроме названных трех непарных хрящей, в состав гортани вхо­дят три парных хряща — черпаловидные, рожковидные и клиновидные.

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязыч- ная, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus.

Остальные 8 мышц гортани по функциональному признаку мож­но разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m. cricoarytenoideus posterior; 2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань); 3) мышцы, натяги­вающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis; 4) мышцы, опускающие надгортанник, — чер­пал овидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песоч­ные часы.

Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis.

Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани, ventriculi laryngis, снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе име­ющие треугольную форму. Щель, образующуюся между голосовыми связками, называют голосовой щелью, rima glottidis.

Пространство между нижними поверхностями голосовых свя­зок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подго- лособой полости, cavitas infraglottica.

Синтопия. Вверху гортань как бы подвешена посредством ши­топодъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открыва­ется в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди гор­тань прикрыта подподъязычными (предгортанными) мышцами; латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.

Сосуды и нервы гортани

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток ве­нозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Лимфоотгок осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосу­дисто-нервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными не­рвами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпати­ческого ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

N. larvngeus superior содержит двигательные волокна для перс­тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболоч­ки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, са­мое главное, голосовую мышцу иннервирует п. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию сли­зистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.

N. larvngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, пос­ле чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.

N. larvngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по пе­редней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гор­танного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

Трахея, trachea

Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis) насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного поз­вонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.

Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см.

Синтопия. Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция), поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция) фасции шеи, окружающей подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и вис­церальным листками четвертой (внутришейной) фасции распола­гается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi pretracheales.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щито­видной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8% случаев — a. thyroidea ima. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.

Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева про­ходят возвратные гортанные нервы.

Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные ар­терии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.