35. Топография матки, влагалища придатков.

Матка, uterus

Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, рас­полагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister.

По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio.

Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покры­вает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина об­разует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae. Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina, состоящие из эластических и гладко­мышечных волокон.

Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) име­ют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рас­сматривать как своеобразные брыжейки матки.

Широкие связки отходят от матки почти во фронтальной плос­кости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яич­ника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

У верхнего края между листками широких связок матки заложе­ны маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки.

Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки.

Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri, Она состоит из фиброзно-мышечных во­локон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связ­ки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин.

Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck.

К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной тру­бой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжей­кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментар­ные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron, которые с возрастом исчезают. Эти рудимен­тарные органы иногда являются местом образования злокачест­венных опухолей и интралигаментарных кист.

На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь парие­тальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшин­ного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без ви­димых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного про­странства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке под­ходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, веноз­ное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis.

Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, осо­бенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно- фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale.

Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше­ечные, ligg. pubocervicale.

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых орга­нов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафраг­мы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко- во-влагалишная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочепо­ловая диафрагма).

Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связ­ками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно лег­ко смещается.

Кровоснабжение матки осуществляется двумя ма­точными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковы­ми артериями, аа. oyaricae (из брюшной аорты), и артериями круг­лой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis.

Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника.

Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влага­лищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном на­правлении спиральные ветви, rr. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у ро­жавших женщин.

Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагаю­щееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточ­ным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным ма­точно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев­ного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Оггок лимфы. Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические со­суды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а за­тем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обус­ловливает перекрестное метастазирование при опухолях и объ­ясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пу­зыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.

Придатки матки

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба, — парный орган, соединяющий полость матки с брюшин­ной полостью. Она лежит между листками широкой связки мат­ки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная тру­ба имела название salpinx, отсюда такое название ее брыжейки). Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яични­ка, называется fimbria ovarica.

Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в неко­торых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называемая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличи­вающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопро­вождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрет от внутреннего кровотечения.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium

Яичник — парная женская половая железа. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэ­тому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интрапе- ритонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связ­ки матки.

Яичник имеет два конца — трубный (вверху) и маточный (сни­зу), две поверхности — медиальную и латеральную, два края — сво­бодный и брыжеечный. Трубный конец яичника фиксирован брю­шинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространс­тва. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стенки таза — яичниковой ямке, fossa ovarica.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra непос­редственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — снача­ла в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотгок осуществляется по отводящим лимфатическим со­судам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфати­ческие узлы.

Влагалище, vagina

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе мало­го таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним кон­цом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним сво­дом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и достига­ет дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его стенка на протяжении 1—2 см покрыта брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку, и, следовательно, эта небольшая часть влагалища располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой пункти­ровать брюшную полость с диагностической или лечебной целью.

Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрю­шинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта висцераль­ной фасцией.

Синтопия. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мо­чевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке вла­галища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae.

Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на учас­тке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), кото­рая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, ма­точные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влага­лища находятся внутренние края m. levator ani, в частности ее медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, m. pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембра­ну промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается от­верстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в пред­дверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалиша осуществляется a. vaginalis, отходя­щей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влага­лищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки.

Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчива­ются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к под­вздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.