30. Топографическая анатомия внутренней поверхности передне-боковой стенки живота. Хирургическая анатомия прямых и косых паховых грыж.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА

Строение стенок полости живота частично уже рассмотрено: верхняя стенка — диафрагма, нижней стенки как таковой нет, есть только условная плоскость. Строение задней стенки рассмотрено в главе о топографии поясничной области и забрюшинного про­странства. Ниже представлена послойная топография переднебоко­вой стенки живота.

Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью.

Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или под­кожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира. Исключение составляют срединная линия, куда проециру­ется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеис­тое строение, глубокий — слоистое.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она пере­ходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона.

Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже па­ховой связки.

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и арте­рии (это исключение из правила: обычно в подкожной жировой клетчатке, над собственной фасцией, достаточно крупные и име­ющие собственные названия артерии не проходят).

Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчрев­ная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направле­нии spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу пахо­вых грыж.

Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности.

В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начи­нающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и w. epigasricae superilciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы по­верхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающи­ми в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior.

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюш­ной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»).

Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, n. iliohypogastricus.

Лимфоотгок от подкожной клетчатки верхней половины живо­та осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфа­тические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые.

Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота, выражена на ее мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области апоневроза срастается с ним.

В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.

Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами, расположены спереди, по бокам от передней средин­ной линии. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располага­ются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер). Направление мышечных волокон — сверху вниз и снару­жи внутрь, место прикрепления — передний отдел гребня под­вздошной кости. Спереди, у латерального края прямой мышцы живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), m. obliquus externus abdominis, переходит в широкое плоское сухожилие (апо­невроз). Медиальный отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища пря­мой мышцы живота.

Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней под­вздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову, связку, lig. inguinale. От нижнего края апоневроза (паховой связки) начинается собственная фасция бедра, fascia lata.

Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две нож­ки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и ме­диальную — к лобковому симфизу. Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficiaris.

Под наружной косой мышцей живота, на передней поверх­ности внутренней косой мышцы, проходят n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Второй из них проходит ниже первого, ближе к паховой связке. N. iliohypogastricus прободает мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверхностным и иннервирует кожу в области мошонки или боль­ших половых губ.

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis (второй слой), начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции. Направ­ление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние — горизонтальное, нижние — нисходящее, то есть в большей части их направление противоположно направ­лению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди мышечные пучки, не доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который делится на два листка, охватыва­ющих прямую мышцу спереди и сзади в ее верхних двух третях. Эти листки входят в состав передней и задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) весь апоневроз про­ходит впереди прямой мышцы, участвуя в образовании только пе­редней стенки ее влагалища. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий мышечный слой переднебоковой стенки живота. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей ниж­них шести ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-груд­ной фасции и нижняя — от гребня подвздошной кости. Впереди у латеральных краев прямых мышц поперечно направленные мышеч­ные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полу­лунной линии, или спигелиевой линии, linea semilunaris.

Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внут­ренней косой и поперечной мышцами в поперечном направле­нии. Это шесть нижних межреберных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живо­та, а затем, проникая в позадимышсчную щель влагалища прямой мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межреберных артерий располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничные и восходя­щая ветвь a. circumflexa ilium profunda.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от пере­дней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, а прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ее ширина равна 5—5,5 см. Внизу, между мышцей и передней пластинкой ее влагалища, имеется на­прягающая белую линию пирамидальная мышца, m. pyramidalis, отсутствующая примерно в 20% случаев.

Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными пе­ремычками, intersections tendineae. Они плотно сращены с пере­дней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пуп­ка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она распола­гается ниже пупка).

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, выше и ниже пупка построено различно.

Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы жи­вота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхностный

листок апоневроза внутренней косой мышцы. В нижней трети пе­редняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц.

Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне ребер представлена хрящами V—VII ребер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы жи­вота. На расстоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя пе­реднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы за­крывает лишь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной фасции.

Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки вла­галища образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, — lineaarcuata. В местах пересечения дутласовой и спигелиевой линий иногда образуют­ся грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.

На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные артерии, питающие ее. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у реберной дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. А. epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к лате­ральному краю прямой мышцы на 5—7 см выше лобковой кости и также ложится на ее заднюю стенку.

Белая линия живота, Linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяю­щую обе прямые мышцы. Она идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается, но становится толще и идет в виде узкого тяжа, расположенно­го между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Вблизи лобка она целиком рас­полагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой.

Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, ще белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи при­мерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой ли­нии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутри­утробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный ка­натик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток, на верхней полуокружности — пу­почная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, vv. paraumbilical , связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.

В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клет­чатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, ще часто возникают пупочные грыжи.

Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висце­ральные фасции органов живота, забрюшинный листок и парие­тальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis.

В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, осо­бенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброз­ную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и перед­неверхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хи­рургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой.

Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция об­разует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis pro­fundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной Фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика.

Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости жи­вота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж; живота.

«Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутс­твует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, о кото­ром сказано ниже, глубокое кольцо бедренного канала.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от па­риетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних от­делах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от париетальной фасции на значительном протяжении.

В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота. Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от глубо­кого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку, по задней поверхности прямой мышцы живота. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнару­жи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчрев­ные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие па­ховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев пе­реднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме и ее фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а впе­реди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно 1 см. Позади симфиза лоб­ковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь по­перечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.

На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины.

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круг­лой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят vv. paraumbilicales.

Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной стенки.

Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (ига chus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (пар­ная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.

Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis (парная), — складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшин­ные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa suprayesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, нахо­дится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Ме­диальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пахо­вой связки.

Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее од­ноименной складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиаль­ной пупочной складки и т. д.).

Паховые грыжи

Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые.

Косой паховой называется грыжа, грьгжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грьгжевой мешок располагается под внутренней семенной фасци­ей (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного ка­натика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка.

Косая паховая грьгжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женшин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образо­вания косой паховой грыжи грьгжевой мешок растягивает глубокое паковое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз на­ружной косой мышцы живота (переднюю стенку пакового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грьгжа, грьгжевой мешок кото­рой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, кото­рый расположен кнаружи от мешка.

Прямая паховая грьгжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой гры­же первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.