26. Топографическая анатомия грудино-ключичной-сосцевидной области.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Эта область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.

Главным внешним ориенщром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сон­ный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой уш­ной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти.

Между ножками этой мышцы проецируются пироговский ве­нозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Слои

Кожа тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного от­ростка она плотная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы об­ласти она уплотняется и становится ячеистой из-за соединитель­нотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосце­видного отростка.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластин­кой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, повер­хностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. stemocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем клю­чицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впацает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями от­верстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет.

Большой утиной нерв, n. auricularis magnus, идет вместе с на­ружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу заниж­нечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для m. stemocleidomastoideus. Мышцу ин­нервирует наружная ветвь добавочного нерва, п. accessorius. Внут­ри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Сосудисто-нервный пучок. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный yagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней тре­ти области yagina carotica срастается спереди с футляром грудино­ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит па­раллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между пере­дней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные. Одна из них — диафрагмальный нерв, n. phrenicus, который спускает­ся по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis, огибающая наружную стенку внутренней ярем­ной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, ин­нервирующие подподьязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. stemocleidomastoideus, прикрытая спереди m. stemothyroideus.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образует­ся предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предграхеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпе­реди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подклю­чичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, рас­полагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже — a. subclavia. У латерального края передней лес­тничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окру­женные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в ко­сосагиттальной плоскости. Его основанием является купол плев­ры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем пе­редней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отде­лу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с от­ходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звез­дчатый) узлы симпатического ствола.

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространс­тва располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. stemocleidomastoideus, предграхеальная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподьязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предаестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в кото­ром располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышпа. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

Топография сосудов и нервов

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Пра­вая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего­ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

1. грудной — от места отхождения до медиального края m. sca­lenus anterior:

2. межлестничный, соответствующий межлестничному про­странству, spatium interscalenum;

3. надключичный отдел — от латерального края передней лест­ничной мышцы до ключицы;

4. подключичный — от ключицы до верхнего края малой груд­ной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышеч­ной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич­но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плев­ры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пи­роговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается п. vagus, от которого здесь отходит п. laryngeus recurrens, огибаю­щий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диа­фрагмальным нервами находится подключичная петля симпати­ческого ствола, ansa subclavia, охватывающая составля­ющими ее ветвями подключичную артерию.

Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сон­ная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии ле­жит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подклю­чичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и на­чало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят п. vagus и п. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (п. vagus — кнутри, п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — п. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающе­го нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Ветви подключичной артерии

Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полу­окружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутренне­го края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VT шейного позвонка и идет вверх в костном канале, образованном foramina transversaria попе­речных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне ниж­него (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева крута.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напро­тив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Шитошейный ствол, truncus thyrocervical is, отходит от подклю­чичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточ­ную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa соlli.

1. A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая ле­жащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. В точке на уровне VI шейного позвонка проеци­руются сразу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи (rr. pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках ор­ганов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий;

2. A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнугри от него;

3. A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключи­цы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает попе­речной вырезки лопатки;

4. A. transversa colli, как и a. cervicalis superflcialis, в половине случаев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой — непосредс­твенно от подключичной артерии. Обе артерии направляются в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная идет кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Реберно-шейный ствол, trancus costocervicalis, чаще всего от­ходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Прой­дя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, до­стигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично-позвоночном пространстве про­ходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной арте­рии у места отхождения от нее щитошеиного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2—3 ствола.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостен­ного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внут­ренней яремной вены.

Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внут­ренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отхо­дящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стен­ку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, а вокруг подключичной артерии — под­ключичное сплетение, plexus subclavius.