114. Болезнь Штрюмпеля. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля) относится к наследственным заболеваниям нервной системы и характеризуется дегенеративными изменениями в центральном мотонейроне (пирамидном пути). Впервые заболевание, проявляющееся слабостью и спастичностью нижних конечностей, описано в 1876 г. Seeligmiiller, однако интенсивное изучение его проведено Штрюмпелем (1886-1904 гг.), поэтому оно названо в его честь. Заболевание чаще всего передается по аутосомно-доминантному типу, хотя иногда можно говорить о аутосомно-рецессивном способе наследования. Описано также рецессивное, Х-сцепленное наследование, хотя подобные случаи крайне редки [Johnston, McKusick, 1961]. Существует много атипичных форм, что объясняется полиаллельностью, модифицирующим влиянием генома, а также факторов внешней среды. Патогенез заболевания неясен. Природа дегенерации пирамидных путей неизвестна. О первичном биохимическом дефекте или хотя бы о значимых, стереотипно повторяющихся изменениях обмена сведений не имеется. Патоморфологические изменения представлены постоянным симптомом - дегенерацией пирамидного тракта на протяжении всего спинного мозга, особенно его отделов, имеющих отношение к поясничным и сакральным сегментам. Во всех случаях наиболее значительно поражаются осевые цилиндры. Отмечают глиоз пирамид в области ножек мозга, моста и продолговатого мозга, а также уменьшение количества клеток Беца в моторной зоне коры. Помимо поражения кортикоспинального пути, отмечаются почти постоянные изменения в пучках Голля, обычно симметрично с двух сторон, а иногда и в спиноцеребеллярных трактах. В некоторых случаях дегенерация задних столбов при патоморфологическом изучении выражена грубее, чем пирамидных путей, хотя клинически это почти не проявляется. Имеется описание изменений в клетках передних рогов спинного мозга (уменьшение клеток столбов Кларка), а также в мозжечке, черной субстанции. В типичных случаях начало заболевания относится ко второму десятилетию жизни, хотя известны семьи, где первые проявления процесса имеют место с самых ранних лет. Как правило, изменение походки появляется очень медленно и постепенно, реже заболевание имеет подострое течение. Больные жалуются на утомляемость в ногах, скованность в них, которые иногда могут появляться после интенсивной физической нагрузки, длительной ходьбе в быстром темпе. Во всех случаях ведущим симптомом является спастичность мышц, слабость в них имеет место в поздних стадиях процесса. Очень рано можно отметить повышение сухожильных рефлексов на ногах с расширением рефлексогенных зон. В отличие от бокового амиотрофичеекого склероза, при котором также очень рано повышаются сухожильные рефлексы, при болезни Штрюмпеля рано появляются патологические стопные знаки, как правило, и разгибательного, и сгибательного типов. Характерно наличие клонусов стоп, которые легко вызываются при исследовании ахилловых рефлексов. Часто имеется также клонус коленных чашечек. Повышение мышечного тонуса в основном носит пирамидный характер, но имеется также отчетливый экстрапирамидный компонент, осо

приводит к симптому «перекрещенных ног», иногда наблюдаются защитные рефлексы и проявления спинального автоматизма в виде сгибания ног, особенно по ночам. Нередко развиваются сухожильные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. В развитой стадии болезни больные ходят с трудом как по ровной плоскости, так и по лестнице, часто спотыкаются и падают. Из-за ригидности мышц при ходьбе ноги как бы составляют единый блок с тазом, туловище сгибается вперед, иногда развивается усиленный лордоз. Длительное время спастичность выражена только в ногах, однако постепенно процесс распространяется и на верхние конечности, не достигая выраженной степени. Повышение сухожильных рефлексов задолго предшествует субъективным и объективным признакам мышечной ригидности в руках. Глубокие брюшные рефлексы повышаются сравнительно рано, поверхностные же рефлексы длительное время бывают нормальными. Нарушений тазовых функций, как правило, не наблюдается даже в далеко зашедших стадиях заболевания, хотя описано недержание мочи в единичных случаях. Нет также трофических расстройств. Поверхностная чувствительность и мышечно-суставное чувство обычно не нарушены. Изредка удается выявить снижение вибрационного чувства. Мышечные атрофии не характерны для болезни Штрюмпеля, хотя может иметь место умеренное диффузное похудание мышц голеней. В редких случаях при спастической параплегии отмечают такие симптомы, как нистагм, легкая недостаточность глазодвигательных мышц, снижение интеллекта, эйфория, поражение II пары черепных нервов по типу ретробульбарного неврита. Иногда выявляются умеренная атаксия и интенционный тремор [Role, 1963]. Чем позднее развивается заболевание, тем более четко представлены спастичность, повышение рефлексов и пирамидные знаки. При раннем начале и быстром течении заболевания отмечается тяжелая клиническая картина с диффузным поражением головного и спинного мозга. К экстраневральным нарушениям относятся изменения формы стопы по типу «стопы Фридрейха», а также поражение сердечной мышцы. Явления кардиомиопатии при спастической параплегии наблюдаются редко, они могут проявляться увеличением размеров сердца, нарушением сердечной проводимости. Иногда патология представлена только изменениями на ЭКГ [Sutherland, 1975]. Параклинические методы исследования дают при болезни Штрюмпеля, как правило, негативные результаты. В редких случаях при исследовании спинномозговой жидкости выявляется легкое увеличение белка без цитоза и изменений реакции Ланге. Описаны изменения на ЭЭГ с вспышками тета-активности.

Диагноз спастической параплегии Штрюмпеля

Диагноз спастической параплегии Штрюмпеля в типичных случаях, особенно при наличии семейного анамнеза, затруднений не вызывает. В спорадических случаях проводят дифференциальный диагноз с опухолью мозга (грудной, краниовертебральной или парасагиттальной локализации), а также с фуникулярным миелозом, нейросифилисом и спинальной формой рассеянного склероза. Помимо этого следует иметь в виду редкие формы заболевания, где спастическая параплегия сочетается с другими симптомами поражения нервной системы и может иметь семейный характер. К таким заболеваниям относится синдром Шегрена - Ларссона, синдром Фергюсона - Критчли и синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией.

Синдром Шегрена - Ларссона - наследственное заболевание, выявляющееся в первые месяцы жизни ребенка. Характеризуется спастическим парезом или параличом конечностей, иногда эпилептическими припадками (большими, малыми, джексоновского типа) и пигментным ретинитом в области макулы. Одним из очень характерных симптомов для этого заболевания является врожденный ихтиоз. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, с высокой пенетрантностыо и вариабельной экспрессивностью. Синдром Фергюсона - Критчли описан в 1929 г. Авторы назвали этот синдром «наследственно-семейным заболеванием, напоминающим рассеянный склероз» [Ferguson, Critchly, 1975]. Начало заболевания после 30 лет, течение медленно прогрессирующее. Первыми симптомами являются нарушение походки из-за повышения мышечного тонуса, высокие сухожильные рефлексы во всех конечностях, симптом Бабинского. Иногда к ним присоединяются мозжечковые симптомы - расстройство речи типа скандированной, интенционный тремор, диссинергия, гиперметрия, элементы атаксии. Может развиваться нарушение психики с аффективной неустойчивостью, тенденцией к насильственному смеху и плачу. Постепенно нарастает расстройство походки, тонус приобретает пластический характер, наслаивающийся на пирамидную ригидность, появляются глазодвигательные нарушения своеобразного типа (ограничение движений вверх и в стороны при произвольных движениях и сохранность их при рефлекторных, ретракция верхнего века, нарушение конвергенции), а также гипомимия, микрография, затруднения в начале движений паркинсонического типа, поза сгибания и даже характерный тремор покоя в руках и ногах, оральный гиперкинез. Длительность заболевания около 15 лет, ремиссий не отмечается. Патоморфологически выявляются локальное поражение осевых цилиндров кортикоспинальных трактов, особенно в грудном отделе спинного мозга, выраженная демиелинизация вентрального и в меньшей степени дорсального спиноцеребеллярного пути. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией существует в двух вариантах: 1) синдром Kjellina - наследственная спастическая параплегия с центральной ретинальной дегенерацией и амиотрофией. Заболевание характеризуется сочетанием медленно прогрессирующего спастического пареза в ногах с амиотрофиями в мелких мышцах кистей и стоп и фасцикуляциями. Амиотрофии обусловлены поражением аксонов периферического неврона. Заболевание чаще начинается в возрасте 20-25 лет, прогрессирование очень медленное. Помимо дегенерации сетчатки специфического типа у больных нередко развивается олигофрения; 2) синдром Бернарда - Шольца - спастическая квадриплегия с ретинальной дегенерацией и офтальмоплегией. Заболевание развивается на втором - третьем десятилетии жизни и также имеет медленно прогрессирующее течение.

Лечение спастической параплегии Штрюмпеля

В связи с отсутствием представлений о патогенезе семейной спастической параплегии нет и рациональных методов лечения. К симптоматическим средствам относятся препараты, уменьшающие мышечный тонус. Одним из наиболее эффективных является лиорезал, особенно при парентеральном введении. Менее эффективны такие средства, как мидокалм, оксазепам (тазепам), диазепам, скутамил. Тепловые процедуры оказывают лишь кратковременный эффект.

Периконцепционная профилактика.

Показания:

1. Повышенный риск мультифакториальных ВПР.

2. Повторные спонтанные аборты и мертворождения.

3. Сахарный диабет и другие эндокринные метаболические нарушения.

4. Хронические заболевания.

5. Рождение детей с гипотрофией и преждевременные роды в анамнезе.

6. Длительное употребление лекарственных и противозачаточных препаратов.

1 ЭТАП

1) консультация генетика:

клинико-генеалогическое обследование

цитогенетические

биохимические. исследования по показаниям.

Т.е. генетик формирует группу риска по вероятным ВПР у потомства обследуемых;

2) консультация гинекологом:

анамнез

вагинальное исслед

анализ микрофлоры

бактериальное исслед

гормональное исслед

базальные температуры

3) консультация урологом:

Спермограмма

лечение хронических заболеваний

4) консультации др. специалистами:

санация хронических очагов инфекции

обследование на токсоплазмоз, ЦМВ, листериоз

2 ЭТАП.

1) консультация генетиком:

- периконцепционное лечение:

мультивитамины с микроэлементами,

фолиевая кислота (4 мг/день),

сбалансированная диета, обогащенная продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты (шпинат, бобы, печень, почки, помидоры),

экстракт из проростков пшеницы:

за 2-3 мес. до наступления беременности и 2-3 мес. после наступления;

- пренатальная диагностика:

ранняя диагностика беременности, УЗИ, АФП, ХГЧ, НЭ, инвазивные методы по показаниям;

- исключение контакта с тератогенными, мутагенными и стрессовыми факторами;

3 ЭТАП.

1) консультация генетиком

осмотр новорожденного на наличие врожденной патологии,

по возможности оценивается эффективность ПП.