21. 2 Пара черепно-мозговых нервов, строение, функция, симптомы поражения, методика обследования.

II пара - зрительный нерв (n. opticus)

Периф-й восприним-й апп-т зрения представлен 3я кл-ми слоями сетчатки. 1ый слой сост-т из зрител-х кл, фоторецепторы: раздел-ся на палочки и колбочки. Палочки преимущ-но ответственны за восприятие слабых свет-х сигналов и воспринимают движение предметов. Они расположены на периф-и сетчатки. Колбочки расположены преимущ-но в центре и отвечают за восприятие формы и цвета предметов. 2ми нейронами явл-ся биполярные клетки, 3ми - ганглиозные, аксоны кот-х форм-т зрит нерв. Ч/з зрит-й канал вол-на зрит-го нерва проходят в пол-ть черепа, где впереди от турец-о седла совершают частич перекрест (chiasma opticum). При этом перекрещив-ся только вол-а, начин-ся от внут-х (носовых) половин сетчатки обоих глаз. После перекреста обр-ся зрит-ые тракты, сост-е из вол-н идущих от одноименных половин обеих сетчаток. Оканчив-ся вол-на зрит-х трактов в 1х зрит-х центрах (лат-е коленчатые тела, переднее двухолмие). Далее пучок зрит-х нервов (пучок Грациоле) направл-ся ч/з внут-ю капсулу и заканч-ся в затылоч доле мозга в области извилин, располож-х сверху и снизу от шпорной борозды. Волокна от верхних бугров четверохолмия отдают коллатерали к располож-ым под ними парным мелкоклеточным ядрам глазодвиг-го нерва (ядра Якубовича), а от них через ресничный узел к мышце, суживающей зрачок, (дуга зрачкового рефлекса на свет). Вступает в пол-ть черепа ч/з foramen opticum.

Расстройства зрения: Амавроз - слепота. Возник при пораж-и сетчатки глаза на любом уровне до его перекреста. Амблиопия - vзрения при частич поврежд-и нерва. Гемианопсия – выпад-е половины поля зрения каждого глаза. Гомонимная гемианопсия – выпад-е обеих правых или левых полонии полей зрения. При пораж-и любых отделов зрит-го тракта от хиазмы до коры. Гетеронимная гемианопсия – выпад-е обеих внут (биназальная) или обеих наруж (битемпоральная) половин полей зрения. Битемпорал-я гемианопсия возник-т при пораж-и внут-х отделов зрит-го перекреста. Биназ-я гемианопсия возник-т при пораж-и наруж-х, неперекрещенных зрит-х вол-н.

Квадрантная гемианопсия - выпадение четверти поля зрения. Скотома - дефект поля зрения, не сливающийся с его периф-ми границами. Возник-т при пораж-и небольших участков зрит-го анализатора(“+”-скотома - больной в поле зрения видит черное пятно; “-“ скотома - скотома выявл-ся только при исслед-и).

Зрит-е галлюцинации - простые (фотопсии - появление в поле зрения мелькающих искр, пятен, зигзагообразных линий) и сложные (фигуры людей и животных, движущиеся картины). Возник-т при раздраж-и наруж и внут-х отделов затылоч-х долей.

Исслед-е: 1) иссл-е полей зрения (периметром; палки, веревки- просят пациента показать середину) 2)остроты зрения(таблица Крюкова) 3)глазное дно.

22. 3 Пара черепно-мозговых нервов, строение, функции, методика обследования.

III пара – глазодв-й нерв (n. oculomotorius)

Центр-е нейроны глазодв-го нерва представлены кл-ми коры прецентр-й извилины, аксоны кот-х подходят к ядрам III пары, лежащим в ножках мозга под верх-и буграми четверохолмия и дном сильвиева водопровода. Ядра сост-т из 3х частей. Крупнокл-я часть инн-ет 5 наруж, поперечно-полосатых м. глаза (верх., внутр., ниж. прямые, ниж косую, м-у, подним-ю верх веко). Мелкокл-е парасимп-ие парные ядра Якубовича инн-ют внутр-е гладкие м-ы, сужив-ие зрачок своей и противопол-ой стороны. Непарное мелкокл-е парасимп-ое (аккомодационное) ядро инн-ет внут-ю гладкую цилиарную мышцу, обеспеч-ую аккомодацию. Вол-на 2го (периф-го) нейрона, сост-ют собственно глазодв-ый нерв, кот выходит из ножек мозга, прободает твердую мозговую оболочку и через верх-ю глазнич щель входит в орбиту. Глазодв-й нерв осущ-ет дв-я глаз яблок вверх, вниз, внутрь, поднимает верх веко, суживает зрачок, приспосабливает зрение к близко и далеко располож-ым объектам (реакция аккомодации). Из черепа выходит ч/зfissura orbitalis superior

Синдром поражения хар-ся развив-ся на стороне очага поражения: 1) птоз; 2)расход-ся косоглазие - отхождение глазного яблока кнаружи и слегка вниз; 3)мидриаз; 4)диплопия (двоение в глазах) при взгляде прямо и несколько кнутри; 5)экзофтальм; 6)наруш-е (паралич) аккомод-и; 7)огранич-е дв-я глаз-о яблока кнутри, вверх, книзу; 8)наруш-е реакции конверг-и.

При пораж-и ствола глазодв-го нерва возник полный паралич глаз м (офтальмоплегия). При ядерном пораж-и возник параличи отдельных наруж (наруж офтальмоплегия) или внут (внут офтальмоплегия) глазодв-х м. При одностороннем пораж-и ядер в области ножки мозга развив-ся альтернир-й синдром Вебера: периф-й паралич III нерва на стороне пораж-я и гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия) - на противоположной.

Иссл-е ф-и: В клин-ой практике проводится одновременно иссл-е ф-и всех 3х пар глазодв-х нервов. 1. Ширина и равномерность глазных щелей: - птоз - опущение верх-о века; 2)экзофтальм - выстояние глаз-о яблока из орбиты; 3)энофтальм – запад-е глаз-о яблока в орбиту. 2. Форма, ширина и равномерность зрачков: 1)мидриаз – расшир-е зрачков; 2)миоз – суж-е зрачков; 3)анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Прямая и содруж-ая зрачк-ая реакция на свет (фотореакция). 4. Косоглазие (strabismus)- отклонение глаз-о яблока к носу (сходящееся косоглазие), кнаружи (расходящееся косоглазие), вверх или вниз (по вертикали). 5. Двоение в глазах (диплопия) - двоение предметов при взгляде в стороны (двоение по горизонтали), вверх или вниз (двоение по вертикали). Двоение усил-ся вблизи или при взгляде в сторону пораж-й м-ы и исчезает, если больной закроет один глаз. 6. Реакция зрачков на конвергенцию - поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков при приближении молоточка к переносице. 7. Реакция зрачков на аккомодацию – иссл-ся для каждого глаза отдельно. В норме при приближ-и молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире.

Полное сочетанное поражение всех трех нервов приводит к неподвижности глазного яблока и зрачка и называется тотальной офтальмоплегией.

Зрачки круглой формы, D=S. Больную просили закрыть глаза на несколько секунд, а затем открыть их и смотрели, как реагирует зрачок на свет, справа реакция на свет прямая в норме, слева реакция на свет отсутствует. Содружественную реакцию зрачков на свет определяли при закрытии ладонью глаза и открытии. Отсутствует содружественная реакция зрачков на свет. При осмотре глазные щели равномерные, S=D.