- •1. Основные этапы истории развития отечественной неврологии.
- •2. Строение нервной ткани (нейрон, нервные волокна.Проводящие пути, нейроглия).
- •3. Анатомия головного мозга, отделы. Строение внутренней капсулы.
- •4. Строение спинного мозга; сегменты, столбы, серое вещество. Поперечный разрез спинного мозга.
- •5. Строение периферической нервной системы: корешки, спинномозговые узлы нервы, сплетения.
- •6. Спинномозговая жидкость и ее циркуляция, показатели. Оболочки мозга.
- •7. Кровоснабжение головного и спинного мозга. Понятие о гематоэнцефалическом барьере.
- •8. Путь импульсов болевой и температурной чувствительности. Методика исследования.
- •9. Путь импульсов глубокой чувствительности. Методика исследования.
- •10. Клинические варианты нарушений чувствительности в зависимости от очага поражения.
- •11. Понятие о рефлексе и рефлекторной дуге. Обратная афферентация. Схема простого и сложного рефлекса. Характеристика врожденных рефлексов.
- •12. Современные представления о двигательном анализаторе. Движения и их расстройства. Мышечный тонус и его изменения. Методика обследования.
- •13. Симптомы периферического и центрального параличей.
- •14. Симптомы поражения пирамидного анализатора в зависимости от локализации патологического процесса.
- •15. Альтернирующие синдромы, возникающие при поражении в области ствола в зависимости уровней.
- •16. Бульбарные и псевдобульбарные параличи. Рефлексы орального автоматизма.
- •17. Симптомы поражения корешков, сплетений, периферических нервов.
- •19. Анатомофизиологические особенности мозжечка. Восходящие и нисходящие проводящие пути. Симптомы и синдромы поражения мозжечка. Методика обследования.
- •20. Классификация черепно-мозговых нервов, строение ромбовидной ямки. 1 пара, строение, функция, симптомы поражения, методика обследования.
- •21. 2 Пара черепно-мозговых нервов, строение, функция, симптомы поражения, методика обследования.
- •22. 3 Пара черепно-мозговых нервов, строение, функции, методика обследования.
- •23. 4 И 6 пары черепно-мозговых нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования. Иннервация взора. Клинические проявления поражения медиального продольного пучка.
- •24. Клинические проявления поражения медиального продольного пучка.
- •25. 5 Пара черепно-мозговых нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
- •26. 7 Пара черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
- •27. 8 Пара черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
- •28. 9 И 10 пары черепных нервов, строение, функции, симптомы поражения, методика обследования.
- •29. 11 И 12 пары черепных нервов строение, функции, симптомы поражения. Методика обследования.
- •31. Методика обследования вегетативных функций, основные рефлексы и пробы.
- •32. Архитектоника коры мозга. Проекционные и ассоциативные поля коры. Понятие о доминантности полушарий. Представление о системной локализации функций в коре больших полушарий.
- •33. Симптомы и синдромы поражения ассоциативных полей коры (апраксия, астереогноз, алексия, аграфия, акалькулия и др.)
- •34. Формирование и расстройства речевых функций (афазия, дизартрия).
- •35. Внутричерепная гипертензия, менингеальный синдром.
- •36. Давление и состав ликвора в норме при патологии. Ликвородинамические пробы.
- •37. Методы функциональной диагностики: электроэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, эхоэнцефалография.
- •38. Рентгенологические методы обследования. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, пэт.
- •39. Классификация сосудистых заболеваний нервной системы.
- •40. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, диагностика, лечение.
- •41. Преходящие нарушения мозгового кровообращения, клиника, лечение.
- •42. Ишемический инсульт: патогенез, клинические проявления в зависимости от очага поражения.
- •43. Геморрагический инсульт - этиологии; патогенез, клиника. Субарахноидальное кровоизлияние.
- •44. Дифференциально-диагностические признаки различных форм инсульта.
- •45. Недифференцированное и дифференцированное лечение в острой стадии инсульта.
- •46. Нарушение кровообращение в спинном мозге: этиология, клиника, лечение.
- •47. Первичные и вторичные гнойные менингиты: клинические проявления, лечение.
- •48. Серозные менингиты: лимфоцитарный, энтеровирусный, паротитный. Туберкулезный менингит. Клиника, лечение.
- •49. Арахноидиты: классификация, клиника, лечение.
- •50. Эпидемический энцефалит Экономо: этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •51. Клещевой энцефалит: этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •52. Особенности течения, клиника полисезонных, поствакцинальных энцефалитов. Ревматический энцефалит: клиника, лечение.
- •53. Миелиты: клиника, диагностика, лечение. Профилактика осложнений.
- •54. Острый полиомиелит: клиника и формы заболевания, лечение и профилактика.
- •55. Ранние и поздние формы нейросифилиса: клиника, диагностика, лечение.
- •56. Опоясывающий герпес: этиология, патогенез, клинические формы, лечение.
- •57. Боковой амиотрофический склероз: этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •58. Рассеянный склероз: этиология, клиника, лечение, прогноз.
- •59. Острый рассеянный энцефаломиелит и болезнь Шильдера: клиника, лечение.
- •60. Строение позвоночного столба, позвоночного сегмента. Этиология, патогенез развития корешковых и спинальных синдромов при остеохондрозе.
- •61. Неврологические проявления остеохондрозов на различных уровнях. Лечение остеохондроза в зависимости от уровня локализации процесса и ведущих клинических проявлений.
- •62. Туннельные синдромы верхних и нижних конечностей.
- •63. Невриты локтевого, лучевого, срединного нервов. Этиология, клиника, лечение.
- •64. Невриты седалищного, большеберцового, малоберцового нервов. Этиология, клиника, лечение.
- •65. Неврит тройничного нерва. Этиология, клиника, лечение.
- •66. Невриты и невропатии лицевого нерва. Этиология, клиника, лечение.
- •67. Полирадикулоневропатия Гийена-Барре. Клиника, лечение. Восходящий паралич Ландри.
- •68. Токсические и метаболические полирадикулоневропатии; дифтерийные, диабетические, алкогольные. Клиника, лечение.
- •69. Гистогенетическая классификация опухолей мозга. Этиология и патогенез, характеристика роста. Общемозговые симптомы, выявляемые при опухолях головного мозга.
- •70. Дополнительные методы обследования в диагностике опухолей головного и спинного мозга.
- •71. Клинические проявления субтенториальных опухолей мозга.
- •72. Опухоли гипофизарно-гипоталамической области. Клиника, основные стадии развития.
- •73. Опухоли больших полушарий. Симптомы и синдромы поражений.
- •74. Экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга.
- •75. Клинические особенности опухолей спинного мозга в зависимости от уровня локализации.
- •76. Метастатические опухоли головного и спинного мозга: клинические особен¬ности проявления, диагностика, лечение.
- •77. Абсцесс головного мозга. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профи-лактика
- •78. Паразитарные заболевания мозга эхинококкоз, цистециркоз, токсоплазмоз. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •79. Закрытая черепно-мозговая травма; сотрясение; клиника, диагностика, лечение.
- •80. Ушиб, сдавление головного мозга: клиника, диагностика, лечение.
- •81. Клинические особенности открытых черепно-мозговых травм, травм позвоночника и спинного мозга.
- •82. Сирингомиелия: этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз.
- •83. Миастения. Этиология, клиника, лечение.
- •84. Болезнь Паркинсона, этиология, клиника, лечение.
- •85. Гепато-церебральная дистрофия. Этиология, клиника, лечение.
- •86. Этиология и патогенез эпилепсии. Классификация эпилептических приступов. Клиника эпилептических приступов.
- •87. Эпилептический статус, клиника, лечение. Диагностика и лечение эпилепсии.
- •88. Мигрень: патогенез, формы, лечение.
- •89. Токсические поражения нервной системы: отравление свинцом, ртутью.
- •90. Токсические поражения нервной системы, отравление окисью углерода, метиловым спиртом.
- •91. Ботулизм: этиология, клиника, лечение, профилактика.
- •Типичные признаки ботулизма
- •Диагностика ботулизма
- •Ботулизм лечение
- •Специфическое лечение ботулизма
- •Профилактика ботулизма
- •Прогноз
- •92. Поражение нервной системы, обусловленное вибрационным воздействием.
- •93. Радиационное поражение нервной системы. Этиология, клиника, лечение.
- •94. Неврозы: этиология, патогенез, классификация, клиника, профилактика.
- •95. Поражение нервной системы при спиДе.
- •96. Современные представления о молекулярной организации генома. Понятие о гене как о структурно-функциональной единице наследственности. Мутации. Виды мутаций. Их биологическое значение.
- •97. Варианты и типы наследования признаков (ад, ар, хр, хд, материнское, полигенное). Критерии наследования. Примеры заболеваний.
- •98. Клинико-генеалогический метод. Особенности обследования больных с наследственной патологией. Понятие о микро-, макроаномалиях развития (примеры).
- •99. Методы диагностики наследственных болезней обмена. Массовый и селективный скрининг.
- •101. Характеристика и частота врожденной и наследственной патологии. Популяционно-статистический метод, значимость для практического здравоохранения.
- •103. Наследственная моногенная патология, частота, принципы классификации. Пмд Дюшенна/Беккера.
- •104. Общая характеристика хромосомных болезней. Особенности клинической картины, диагностика, прогноз и профилактика.
- •105. Мультифакториальные заболевания. Этиологическая роль генетических и средовых факторов. Современные достижения генетики.
- •106. Понятие, этиология макро- и микроаномалий развития, тератогенные периоды. Тактика профилактики и предупреждения (пренатальная диагностика, периконцепционная профилактика).
- •107 Предупреждение наследственной патологии. Виды пренатальной диагностики, сроки и методики проведения.
- •Мукополисахаридоз
- •Мукополисахаридоз типа ih
- •Мукополисахаридоз типа I-s
- •Мукополисахаридоз типа II
- •Мукополисахаридоз типа III
- •Мукополисахаридоз типа IV
- •Другие типы мукополисахаридоза
- •Диагностика и лечение мукополисахаридоза
- •110. Спинальные мышечные атрофии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •111. Нейрофиброматоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •112. Наследственные мото-сенсорные невропатии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •113. Хорея Гентингтона. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •114. Болезнь Штрюмпеля. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.
- •115. Генотерапия, основные представления. Терапевтическое клонирование человека.
75. Клинические особенности опухолей спинного мозга в зависимости от уровня локализации.
Опухоли верхнешейного отдела (С1-С4)
Топографоанатомический признак этих опухолей в том, что они распространяются как в сторону задней черепной ямки, так и в сторону позвоночного канала, либо они распространяются в обе стороны одовременно. Локализация этих опухолей чаще всего дорзальная, или дорзолатеральная. Большинство опухолей краниоспинальной локализации располагаются экстрамедуллярно.
Первыми симптомами краниоспинальных новообразований являются корешковые боли в затылке или по задней поверхности шеи. Боль, как правило, приступообразная и зависит от положения тела и головы. Боль настолько интенсивная, что пациенты избегают любых движений и напряжения. При осмотре нередко выявляется ригидность шейной мускулатуры. Сравнительно рано больные отмечают парестезии в виде чувства онемения, холода, жжения в пальцах руки, предплечье и плече. Реже эти симптомы выявляются с двух сторон. Часть больных начинает отмечать слабость в конечностях, чаще в руках. Явления пареза развиваются медленно, иногда по типу гемипареза. Постепенно развиваются явления спастического тетрапареза, который в руках может проявляться как смешанный, с гипотрофией мышц кистей и плечевого пояса. Значительно позже появляются парестезии проводникового характера, иногда по типу Броун-Секара. В редких случаях наблюдается расстройство мочеиспускания.
При тщательном анамнезе выявляется, что вначале заболевания возникает слабость в руке, затем в одноименной ноге, далее во второй ноге и в конце - во второй руке. Объективные расстройства чувствительности проводникового характреа появляются поздно, они легко просматриваются во время обследования. Верхний уровень не соответствует локализации опухоли. Часто нарушено
стереогностическое чувство. Из черепных нервов нарушается функция добывочного нерва из-за частого его латерального расположения опухоли, где проходят корешки нерва. Другие черепные нервы страдают редко.
У половины больных (Додж, Лава, Тотлиб) встречается горизонтальный нистагм, вероятно за счет воздействия опухоли на проводники вестибулярного нерва. Сравнительно редко встречается нарушение координации, также "спастическая" и атаксическая походка.
У ряда больных вследствие окклюзии ликворных пространств возникает гипертензионный синдром, застойные соски зрительных нервов. С разной частотой описываются нарушения функции тазовых органов, иногда они достигают 70%, зависят от стадии развития опухоли.
Кроме описанных симптомов при опухолях высокой локализации встречаются нарушение функции диафрагмы в виде расстройства дыхания и икоты.
Обзорные спондилограммы редко помогают в диагностике.
Люмбальный ликвор имеет изменения как при других локализациях опухолей спинного мозга. Окончательный диагноз устанавливается при контрастных исследованиях ликворных пространств, веноспондилографии, КТ, ЯМРТ.
Опухоли нижнешейного отдела спинного мозга (С3-Д1)
По частоте, эта локализация опухолей занимает второе-третье место и составляет 17-18% от всех опухолей спинного мозга.
Арахноидэндотелиомы и невриномы встречаются в 57-59%, интрамедуллярные опухоли 25-28%. Продолжительность симптомов до операции довольно большая, около 40,9 месяцев (Вебб, Крег, Керноген, 1953).
Начальным симптомам заболевания у 59-69% больных (Греги Шелтон, 1940) была боль в руке или шее. У некоторых больных была боль в поясничной области, стопах. Наряду с болями, многие больные отмечали парестезии, онемение, жжение, "мурашки" в этих местах. Боли и парестезии носили явно корешковый характер, отмечались как при интрамедуллярных, так и при экстремедуллярных опухолях. С появлением проводниковых симптомов, корешковые уменьшались и даже исчезали. У ряда больных заболевание начинается без болей и парестезий, со слабости в руке на стороне опухоли, или слабостью в одной или обеих ногах. В отдельных случаях слабость в конечностях по типу гемипареза, а также тазовые нарушения в виде задержки мочи.
Через 2,5-3 года от начала заболевания, клинически выявляется тетрапарез или трипарез спастического характера, хотя на руках видна гипотрофия отдельных групп мышц. У некоторых больных в области гипотрофии могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания. В ряде случаев можно найти нижний парапарез, в начальной стадии верхний парапарез, то есть симптоматика двигательных расстройств очень разнообразна и зависит от гистологической структуры. Объективные расстройства чувствительности проводникового типа в виде гипестезии или анестезии обнаруживаются у всех больных. Картина чувствительных расстройств тоже мозаична: в одних случаях страдает поверхностная, в других глубокая чувствительность, есть элементы диссоциированного расстройства. У ряда больных, при относительно сохранной чувствительности, обнаруживается астереогноз в руке на стороне опухоли, иногда в обеих руках. В начальной стадии расстройства поверхностной чувствительности могут быть на противоположной от опухоли стороне (вариант синдрома Броун-Секара).
При нижнешейных опухолях встречается синдром Горнера (сужение глазной щели, миоз, энофтальм), он может расценивать-ся как местный, очаговый симптом. В 1-3,4% отмечаются вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно, у половины больных при операции в таких случаях обнаруживали невриномы.
Затруднения мочеиспускания и императивные позывы ко времени клинического обследования отмечаются у половины больных, что указывает на мягкое сдавление спинного мозга.
У части больных в надключичной области видна на глаз и хорошо пальпируется опухоль, чаще это интра-экстравертебральная, типа песочных часов, невринома.
Клиническая картина внутримозговых опухолей (эпендимом) этой локализации, почти ничем не отличается от экстрамедуллярных опухолей. Контрастные методы исследования, КТ и ЯМРТ разрешают сомнения.
Опухоли грудного отдела спинного мозга (Д2-Д10)
По частоте, опухоли грудного отдела, занимают первое место, составляя 50% общего числа, что объясняется наибольшей протяженностью грудного отдела спинного мозга и более легкой распознаваемостью заболевания.
Более половины опухолей составляют невриномы и арахноидэндотелиомы. На этом уровне часто встречаются артериовенозные мальформации, которые раньше трактовались как экстраинтрамедуллярные гемангиомы (в них нет опухолевых элементов).
Опухоли грудного отдела характеризуются более коротким периодом своего развития от первых симптомов до выраженных клинических проявлений, который составляет не более двух лет. Это объясняется тем, что диаметр позвоночного канала здесь узкий, поэтому раньше происходит компрессия опухолью спинного мозга и спинальных сосудов.
Начальными признаками опухолей грудного отдела спинного мозга является развитие слабости в ногах, или в одной ноге, чаще на стороне опухоли. Природа опухоли не влияет на этот симптом, т.е. бывает как при экстра, так и при интрамедуллярных. Нередко слабость в ногах сопровождается парестезиями в них, и слабость и парестезии в ногах чаще всего начинаются с дистальных отделов ног: пальцы, стопа, принимают восходящий характер, что характерно для экстрамедуллярных опухолей, но симптом не имеет решающего значения. Нисходящий и восходящий тип могут быть при экстрамедуллярных и при интрамедуллярных опухолях.
Значительно реже опухоли грудного отдела начинаются с болей и расстройств чувствительности. Лишь 25% больных указывают на корешковые боли, начинающимися за много месяцев и даже лет до синдрома компрессии мозга, они редко оцениваются правильно в тот период. К моменту компрессии спинного мозга корешковые боли стихают или исчезают. У некоторых больных развитие опухоли начинается с болей в поясничной области.
При злокачественных опухолях (глиобластомах), запущенных экстрамедуллярных, вместо спастического паралича в ногах, определяется вялая параплегия (токсическое воздействие).
Соответственно двигательным нарушениям определяются расстройства чувствительности в виде двустороннего понижения или полной утраты поверхностной чувствительности проводникового характера, с четкой верхней границей, соответствующей локализации опухоли.
Нередко можно отметить феномен "просветления" чувствительности в сакральных отделах, которому придавалось значение для отличия экстра и интрамедуллярных опухолей, однако специальные исследования не подтвердили диагностическую категоричность этого феномена (Б.Е.Серебрянин, 1946).
Иногда верхний уровень чувствительных расстройств выявляется на 4-6 сегментов ниже локализации опухоли, особенно при экстрамедуллярных новообразованиях и арахноидэндотелиомах (до 7%), что нередко является причиной диагностических и операционных ошибок. Односторонний тип нарушений чувствительности, равно и движений может быть на ранних стадиях развития опухоли. Такой тип может встретиться и при интрамедуллярном развитии опухоли.
Диссоциированный характер нарушений чувствительности выявляется редко, хотя интрамедуллярных опухолей много. Это можно объяснить тем, что трудно выявить такие расстройства в определенной стадии (просматриваются при исследовании), т.к. процесс является по существу проводниковым. Очень редко встречаются опухоли спинного мозга, при которых отсутствуют нарушения чувствительности.
Тазовые функции при опухолях грудного отдела наиболее устойчивые и нарушаются после двигательных и чувствительных расстройств, гистология опухоли при этом не играет большой роли, все же чаще и быстрее наступают расстройства при интрамедуллярных опухолях.
По характеру нарушения, у 50% больных затруднено мочеиспускание, вплоть до задержки, требующей катетеризации. Ранее встречаются императивные позывы, иногда они сочетаются с задержкой.
Когда утрачивается мышечный тонус в ногах и параличи становятся вялыми (в запущенных случаях и при злокачественных опухолях), наступает недержание мочи. В этот период отмечаются и пролежни.
В единичных случаях отмечается парадоксальная ишурия. Функция прямой кишки страдает, как и мочеиспускание, по типу задержки стула. Пролежни при опухолях грудного отдела встречаются редко, только в далеко запущенных случаях, при поздней диагностике и плохом уходе.
Опухоли поясничногрудного отдела (Д1-L1) (Конус и эпиконус спинного мозга)
По сравнению с грудным отделом, здесь встречается больше неврином, чем арахноидэндотелиом. Первым симптомом опухолей этой локализации чаще всего бывает боль поясничной локализации, носит корешковый характер и иррадиирует в ягодицу или бедро,напоминая ишиалгию. Некоторые больные лечатся от ишиаса или радикулита. Однако довольно скоро к болям присоединяется мышечная слабость в ногах или в одной ноге на стороне болей. В некоторых случаях к поясничным болям присоединяется затруднение мочеиспускания, указывающее на заинтересованность спинного мозга уже в раннем периоде. Известны случаи раннего присоединения трофических расстройств в виде незаживающих язв на стопе. У некоторых больных нарастающая мышечная слабость в ногах развивалась без предшествующих болей, обычно при интрамедуллярных опухолях или вентральной локализации. С продолжением времени поясничные боли и иррадиация их в ноги постепенно стихают, что отличает от болей при опухолях конского хвоста. У многих больных в предоперационном периоде имеется нижний парапарез или параплегия вялого характера, или смешанного, но может быть в одной ноге спастического, в другой – вялого характера. Отмечаются мышечные атрофии чаще ягодичных мышц и на бедрах. Мышечные атрофии наблюдаются и при спастических парезах в ногах, могут быть клонусы стоп, высокие и патологические рефлексы при вялых парезах. У всех больных ко времени парезов определяются расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии в ногах и промежности, обычно страдают все виды чувствительности. Расстройство функции тазовых органов встречается чаще, чем при опухолях грудного отдела и конского хвоста. Нарушение мочеиспускания может быть по типу задержки и недержания, первое в начальных стадиях развития опухоли, второе в поздних. При опухолях этой локализации чаще развиваются и пролежни.
Опухоли конского хвоста и конечной нити (L2-S5)
Опухоли этой локализации встречаются в 16-17% внутрипозвоночных образований. Эпендимомы и невриномы составляют две трети, остальную треть составляют менингеомы, ангиоретикуломы, хордомы, карциномы и пр. Большинство опухолей этой локализации располагаются субдурально, в 3 раза больше. В связи с преобладанием опухолей доброкачественного характера,их медленным ростом и широким позвоночным каналом, у 40% больных до установления диагноза опухоли проходит 5 лет и более. При злокачественных опухолях этот период короче, иногда несколько месяцев. Начальными симптомами при локализации опухоли в поясничном и крестцовом канале является корешковая боль, отличающаяся интенсивностью и жестокостью. Больные страдают не столько от болей в ногах сколько от болей и парестезий в области промежности и полости малого таза. Болевая стадия во многом связана с природой опухоли (невринома, эпендимома). Некоторые больные совершенно не могут лежать, в течение многих дней и недель все время проводят на ногах и даже спят в вертикальной позе (сидя). Наркотики и аналгетики дают кратковременный эффект. При опухолях в нижнем отделе крестцового канала, где корешков меньше,боли могут носить приступообразный характер. Приступ связан с соскальзыванием корешка с опухоли, которая часто бывает приращена к твердой мозговой оболочке.
У большинства больных выявляется симптом Ласега, Кернига, Нери. Нередко определяется ригидность затылочных и поясничных мышц, что также вызывает диагностические ошибки. При больших невриномах и эпендимомах, сопровождающихся атрофией и истончением дужек позвонков, отмечается боль при давлении на остистые отростки в зоне опухоли (симптом Ферстера, 1937).
Двигательные нарушения в виде мышечной слабости в ногах проявляются очень поздно, спустя много лет от начала заболевания. Чаще всего выявляется асимметрия рефлексов. Независимо от уровня опухоли больше и чаще страдают разгибатели стоп. Значительный парапарез наблюдается у 1/4 части больных, особенно при расположении опухоли в верхней части конского хвоста. Чувствительные расстройства корешкового характера встречаются часто, преимущественно страдает дистальная часть дерматома. Грубые нарушения чувствительности в виде анестезии, чаще в сакральных дерматомах, встречаются при злокачественных опухолях и очень больших доброкачественных. Нарушение функции тазовых органов происходит позднее двигательных и чувствительных расстройств. Отмечены нарушения мочеиспускания как первый симптом, без двигательных и чувствительных расстройств (при гигантской невриноме конского хвоста). На ранних стадиях развития опухоли конского хвоста не сопровождаются нарушением функции тазовых органов. Нарушение трофики (пролежни) наблюдается крайне редко. Описывают отеки на ногах, являющиеся следствием длительного пребывания на ногах, а также за счет нарушения вегетативной иннервации при компрессии корешков конского хвоста. Диагностические затруднения разрешают контрастные исследования КТ и ЯМРТ.
В развитии клинических симптомов внутрипозвоночных опухолей различают три стадии, протекающих последовательно.
1. Начальная стадия, или корешковая стадия. Она характеризуется появлением невралгических болей или парестезий. Последние локализуются в строго определенном участке тела, в зоне иннервации спинального корешка, соответствует уровню локализации опухоли, раздражающей задний корешок.Корешковые боли вначале непостоянны, появляются при кашле, натуживании. В дальнейшем они становятся постоянными,интенсивными, часто двусторонними. При обследовании иногда никаких симптомов не выявляется вначале, но позднее может быть гиперестезия в соответствующем дерматоме. Гиперестезия сменяется гипестезией и даже анестезией,боли длятся годами. Чаще всего корешковые расстройства и боли бывают при экстрамедуллярных опухолях, особенно часто в шейном отделе и конском хвосте. Нередко боли носят менингеальное происхождение, обычно при экстрадуральных опухолях. При этом может быть и локальная болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (Эльсберг). Корешковые боли могут быть спровоцированы некоторыми приемами: после люмбальной пункции и выведения ликвора корешковые боли могут усилиться, или появиться, при этом углубляются проводниковые расстройства. Объясняется симптом смещением опухоли и натяжением корешка и сдавлением спинного мозга; симптом ликворного толчка, создаваемый пробой Квекенштедта, вызывает корешковую боль; усиление болей в горизонтальном положении и уменьшении в вертикальном (И.Я.Раздольский, Денди). Эти симптомы характерны для субдуральных эксрамедуллярных опухолей. 2.Стадия Броун- Секаровского паралича в типичных случаях следует за корешковой стадией. Половинное сдавление спинного мозга объясняется асимметрией расположения опухоли по отношению к спинному мозгу. Порядок появления симптомов зависит не только от уровня опухоли, но и от интра или экстрамедуллярного ее расположения. Продолжительность стадии зависит от природы опухоли, большая часть опухолей диагностируется в этой стадии.
3. Стадия параплегическая
Происходит двухстороннее сдавление спинного мозга на уровне растущей опухоли. В это время усиливаются и становятся двухсторонними парезы, нарушения чувствительности, расстройства функции тазовых органов. В конечном периоде сдавления мозга параличи становятся полными, мышечная гипертония сменяется атонией, наступает анестезия, нарушение функции тазовых органов, появляются пролежни. В паралитической стадии не только сдавление спинного мозга играет роль, но и компрессия спинальных сосудов вызывает ишемию значительной части спинного мозга, что приводит к резкому углублению нейрофизиологических процессов в спином мозгу. Кроме поперечного сдавления спинного мозга важное значение имеет и распространение опухоли по длине спинного мозга.