8. Путь импульсов болевой и температурной чувствительности. Методика исследования.

Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воз­действием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозго­вые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и тем­пературной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенис­тое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомо­зы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов по­верхностной чувствительности.

Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (iractus spinothalamics lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводя­щих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.

Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела тре­тьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствитель­ности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспри­нимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференци­ация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.

Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной из­вилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.

К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спин­ного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха—Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении страдаст как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.

При односторонней локализации патологического процесса в области спинномозговых узлов или в области собственного ядра заднего рога СМ расстройства болевой и температурной чувствительности отмечаются с одноименной стороны, при поражении бокового канатика, чувствительность нарушается на противоположной стороне тела. N. trigeminus кроме кожи лица проводит импульсы болевой и температурной чувствительности от многих тканей и органов головы (верхней и нижней челюсти, губ, десен, зубов, стенок полости носа, глазного яблока, слезного мешка, слизистой оболочки носа, околоносовых пазух).

Исследование чувствительности проводят путем нане­сения соответствующих, одинаковых по силе раздра­жителей на симметричные участки тела больного: для определения болевой чувствительности — острием иглы, тактильной — осторожным прикосновением тупым ее концом. Больной должен закрыть глаза и отмечать каж­дое раздражение, например, считая их вслух. В ряде слу­чаев полезно аритмично чередовать прикосновение ост­рым и тупым концом иглы, больной при этом должен говорить: «остро», «тупо».

Наряду с тщательным расспросом больного обязатель­но проверяют у него болезненность до­ступных пальпации нервных стволов и симптомы натяже­ния, наиболее изве­стным из которых является симптом Ласега, вызываемый разгибанием голени при согнутом бедре у лежащего на спине больного (рис. 1.3.5).

Боль ощущается в области поясницы и задней поверх­ности бедра и/или голени. Этот признак, как и другие ниже описываемые, встречается обычно при неврологи­ческих проявлениях остеохондроза позвоночника.

Другие симптомы натяжения: симптом Нери — боль в пояснице при пригибании головы, симптом Мацкеви­ча — боль по передней поверхности бедра и в паху при сгибании голени у лежащего на животе больного.

Исследование температурной чувствительности

Температурная чувствительность проверя­ется аналогично: прикладыванием к коже на несколько секунд пробирок с теплой и холодной водой. Однако в амбулаторной практике можно использовать приклады­вание рукоятки неврологического молоточка (холодное) и любого теплого предмета.