62. Туннельные синдромы верхних и нижних конечностей.

Туннельные синдромы — синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие местной компрессии в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы.

Туннельный синдром подмышечного нерва обусловлен компрессией в четырехстороннем отверстии. При сгибании руки в локтевом суставе, попеременных отведении и приведении руки либо при длительной фиксации руки в позе скрипача нерв сдавливается стенками отверстия, сближающимися при определенных движениях до узкой щели. Появляются боли в верхней трети плеча, усиливающиеся ночью и при указанных выше движениях, гипестезия в зоне иннервации корешков С5—С6 на плече и болезненность при пальпации в области четырехстороннего отверстия..

Наиболее частым Т. с руки является синдром запястного канала. Возникновению синдрома способствует ручной труд (резчики, обмотчики, полировщики и др.), а также эндокринно-обменные нарушения, связанные с климаксом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. У больных с синдромом запястного канала появляются парестезии сначала ночью, а затем и днем, боли в I—III пальцах кисти, другие нарушения чувствительности, реже обнаруживается атрофия мышц возвышения большого пальца. При перкуссии или давлении в области запястья, удержании вытянутых рук над головой в течение 1 мин, резком разгибании или сгибании кисти под прямым углом возникают локальные болевые ощущения в автономных зонах иннервации нерва, что позволяет дифференцировать синдром запястного канала от невропатии связанных с другими заболеваниями.,

Туннельный синдром компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками круглого пронатора, развивается при повторных форсированных пронаторных движениях с одновременным сгибанием пальцев. Миофасциопатия круглого пронатора и чрезмерные натяжения фиброзного края поверхностного сгибателя пальцев при много часовой перегрузке у пианистов, скрипачей, спортсменов и др. нередко ведут к ущемлению нерва. Появляются боли и расстройства чувствительности в автономных зонах иннервации на ладони и пальцах, ослабевают пронация и частично сгибание кисти и пальцев, противопоставление I пальца. Появление боли и парестезии при активной пронации крепко сжатого кулака против сопротивления либо при давлении вдоль ствола нерва в области пронатора имеет диагностическое значение.

Туннельный синдром канала Гюйона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV—V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный синдром компрессии локтевого нерва под коллатеральной связкой в надмыщелково-локтевом желобе и в щели локтевого сгибателя кисти у места верхнего прикрепления этой мышцы возникает, как правило, вследствие травмы в области локтевого сустава, придавливания внутренней части локтя, а также как последствие травмы. Характерны боли и парестезии по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV—V пальцах. Перкуссия по проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча провоцирует боли и парестезии.

Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы-супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болями в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцируют боли. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивные боли в локте и верхней части предплечья.

Наиболее частым Т. с. в области нижних конечностей является парестетическая мералгия Рота (болезнь Рота): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Характерны жгучие боли и парестезии по наружно-передней поверхности бедра со снижением здесь чувствительности. Расстройства усиливаются при стоянии и ходьбе, давлении на латеральную часть паховой связки. Компрессионным невропатическим синдромом является пириформис-синдром — синдром грушевидной мышцы. Он обусловлен сдавлением седалищного нерва между патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Напряжение или отек мышцы связаны чаще с раздражением корешка S1(вследствие дископатии), иногда — с гинекологическими заболеваниями. Боль локализуется в области ягодицы и по ходу седалищного нерва, провоцируется пальпацией большого вертела бедра, нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения (мест прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией кнутри.

Синдром компрессии общего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости развивается при длительном прижатии в этом месте сосудисто-нервного пучка. Часто встречается у лиц, работающих на корточках (на прополке, уборке урожая, у паркетчиков и др.). Проявляется слабостью разгибателей стопы и ее пальцев, отвисанием стопы, болями по боковой поверхности голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации малоберцового нерва.

Синдром компрессии большеберцового нерва во внутреннем лодыжечном костно-фиброзном канале (пяточный канал Рише) происходит у внутренней поверхности голеностопного сустава. Появляются боли и парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев с иррадиацией вверх по внутренней и задней поверхности голени, гипестезия в зоне подошвенных нервов, ограничение силы сгибателей пальцев, припухлость вокруг внутренней лодыжки. Перкуссия кзади от внутренней лодыжки и ниже ее провоцирует боли и парестезии по ходу большеберцового нерва.