Лекции Шилко УГМА 1 том

1.Иммунный:

истинный (генетически детерминированный),

транзиторный.

2.Неиммунный:

либераторный,

гистаминазный.

Иммунный АД наблюдается у 50-60% детей и более. Как известно,

иммунологический гомеостаз формируется к рождению, его становление осуществляется в течение первых лет жизни. Становление иммунологического гомеостаза контролируется генетически. Считается, что в норме у ребенка имеются в крови IgA – материнские, которые переходят через плаценту к плоду. После рождения – на 1, 2 и 3 месяце синтезируется класс IgМ – это макроглобулины – антитела против грамотрицательных бактерий. Появляются IgМ в ранние сроки после поступления в организм антигенов. Они обладают небольшим сродством к антигенам, т.к. их дифференцирующие центры не глубоки. Эти антитела менее специфичны,

чем антитела, относящиеся к другим классам, более чувствительны к температуре. IgМ – осуществляют эффект прилипания микробов к фагоцитам. Они не проходят через плаценту. Далее начинают созревать IgА

– класс иммуноглобулинов, который составляет около 20% всех иммуноглобулинов. Этот класс подразделяется на 2 подкласса: IgА

секреторные и сывороточные. Часто IgА осуществляют свое действие с лизоцимом. Секреторные IgA находятся в молозиве матери, в слюне ребенка,

мокроте, слезах, кишечном соке. Их функция состоит в защите организма от проникновения микрофлоры через слизистые оболочки. Обычно синтез данных иммуноглобулинов отмечается на 3-5 и т.д. месяцах жизни ребенка.

Сывороточных IgA – немного. Наибольший класс иммуноглобулинов – это

IgG (до 90%), при этом 75-80% их находится в сыворотке. Самостоятельный синтез IgG осуществляется во втором полугодии первого года жизни

ребенка. Они устойчивы к температуре, хорошо проходят через плаценту.

Защитный феномен связывают с С3 комплементом. Эти антитела направлены против различных инфекций, вирусов, IgG являются строго специфичными, но могут осуществлять аллергические и даже анафилактического типа реакции. Класс IgE (1966 г. открыт Ишизак)

составляет в норме до 1%. Реагины – кожносенсибилизирующие антитела,

они не проходят через плаценту, не связываются с комплементом, имеют сродство к тканям. Осуществляют реакции немедленного типа, активны в переносе пассивной кожной анафилаксии.

IgD – плохо изучены (cоставляют менее 1%).

Таким образом, в настоящее время доказано наличие 5 классов иммуноглобулинов, имеющих сложное строение. Внутри каждого класса иммуноглобулинов прослеживается гетерогенность антител. Для иммунной системы характерны следующие реакции:

1.специфическая блокада;

2.реакция нейтрализации;

3.разрушение или элиминация субстанций, которые стимулируют иммунный ответ.

Установлено, что в норме в костном мозге образуются

иммунокомпетентные клетки – стволовые – предшественники лимфоцитов.

Лимфоциты далее поступают из костного мозга в лимфоузлы, пейеровы бляшки, селезенку – становятся В-лимфоцитами. Лимфоциты, поступающие в тимус, а затем в периферическую кровь, в лимфатические узлы – Т-

лимфоцитами (тимус зависимыми). Т- и В-лимфоциты с помощью медиаторов между собой кооперируются. Медиаторы иммунитета – это вещества, которые наряду с антителами играют существенную роль в гомеостазе. Антиген /аллерген/ проникает в организм, вызывает на себя иммунный ответ, который разделяется на фазу распознавания и эффекторную фазу. Фаза распознавания зависит от медиаторов,

синтезируемых лимфоцитами и от медиаторов, синтезируемых макрофагами.

Макрофаги захватывают АГ, его поглощают, переваривают и далее, с

помощью медиаторов осуществляют реакцию пролиферации и дифференцирования иммунокомпетентных клеток, стимулируют лимфопоез,

вызывают гиперплазию клеток, тимус-зависимых зон лимфатических узлов.

Таким образом, в норме срабатывает система кооперации клеток Т-

лимфоцитов, В-лимфоцитов, образование антител. Возникает реакция АГ +

AT их нейтрализация, элиминация из организма.

При наследственной предрасположенности к аллергии может быть: 1. Иммунологическая незрелость – на аллерген не вырабатывается достаточное количество антител, преобладают аллергены, при их увеличенном количестве выражена сенсибилизация, накопление в тканях,

изменение в их обменном процессе. Возможен недостаточный синтез IgА,

особенно сопутствующий незрелости желудочно-кишечного тракта.

Морфологическая и функциональная недостаточность IgA (имеет место в

30-50%) носит название транзиторного селективного дефицита, может иметь место наследственный селективный дефицит IgА. Первый обычно проходит к 2 годам. Особенно этот дефицит сказывается при искусственном вскармливании, когда антигены молока и других продуктов вызывают на себя продукцию реагинов.

2. Склонность к выработке . IgE-антител - реагинов (встречается в 10-

15% случаев). Этот механизм наблюдается при нарушении генетического контроля, ведающего синтезом реагинов.

AГ + AT осаждаются на тучных клетках тканей кожи, слизистых, реже эпителиальных тканях и осуществляют I фазу аллергического процесса – иммунологическую. II фаза патохимических изменений – тучные клетки выбрасывают гистамин, ферменты. Сами не разрушаются. В Ш фазу – патофизиологическую – изменяются обмены. Может иметь место нарушение в клеточном звене иммунитета: недостаточный ответ Т-

лимфоцитов.

П. Неимунный патогенез (в 20 - 18%).

Либераторный вариант:

активация гистамина и биологически активных веществ происходит с помощью либераторов, роль которых выполняют облигатные пищевые аллергены;

аллергические реакции протекают по немедленному типу в виде острой

или рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма.

Гистаминазный вариант:

в крови снижена активность гистаминазы, низкая гистаминопектическая активность крови, низкие титры лизоцима, комплемента, низкая активность фагоцитов.

Клиника. Выделяются клинические формы:

I - Преимущественно кожные; аллергический конституциональный дерматит,

истинная детская экзема, себорейная экзема, смешанные формы экзем,

строфулюс, нейродермит грудного возраста.

П - Сочетанные: дермореспираторный синдром, дермоинтестинальный синдром, дермомукозный синдром. По фазам процесс подразделяется на латентную, манифестную, ремиссии и рецидива.

Клинические проявления аллергического диатеза у детей в

раннем возрасте. Дети, у которых в первые месяцы жизни возникают проявления аллергического диатеза, с рождения имеют бело-розовую окраску кожи. При прикладывании к такой коже рук персонала на ней остаются отпечатки пальцев ладоней, что свидетельствует о лабильности вазомоторных, сосудистых реакций. Часто у этих детей возникают опрелости, несмотря на одинаковый уход за детьми в палатах новорожденных.

В связи с особенностями водно-солевого обмена, регуляции центральной и вегетативной нервной системы у детей с диатезом часто

отмечается повышенная возбудимость, легкая раздражимость, нарушение формулы сна, иногда, напротив, эти дети бывают вялыми, капризными,

легко утомляются.

Аппетит у детей часто бывает сниженным, характерна избирательность к пище, большая по сравнению со здоровыми детьми,

склонность к однообразной пище, чаще к молочной, иногда предпочтение каш или, напротив, нежелание питаться молочными продуктами.

Дети с аллергическим диатезом отличаются хорошо развитой лимфойдной тканью. При распростаненном кожном процессе всегда имеется выраженное увеличение многих групп периферических лимфатических узлов.

Рано проявляется склонность данной группы пациентов к заболеваниям, особенно к острой респираторной инфекции, к пневмонии, ее рецидивам. Очень быстро формируются такие заболевания, как аденоидные вегетации, синуситы, риносинусобронхопневмопатии, дискинезии билиарной системы, дисбактериоз кишечника.

Как показали наблюдения, у 81% детей с аллергическим диатезом уже в первые месяцы жизни формируются стойкие дискинезии в ЖКТ

(гипотония и гипокинезия желчного пузыря со спазмом желчевыводящих путей). У части больных развивается синдром раздраженного кишечника.

У детей, страдающих аллергическим диатезом, легко возникает рахитический процесс, явления полигиповитаминоза, нарушаются процессы пищеварения. Этому способствует дисферментемия, дисбактериоз,

влекущие за собой нарушение условий для расщепления пищевых компонентов пищи, их усвоения. На описанном фоне возникает метеоризм,

спастическое состояние кишечника, "колики", задержка стула, иногда неустойчивый стул. (При изучении копрограммы у этих детей выявляются отклонения, характерные для нарушения тонкокишечного пищеварения).

Язык детей часто обложен, иногда географический, что говорит о

значительном слущивании поверхностного эпителия и заставляет предполагать наличие подобных изменений по ходу всего желудочно-

кишечного тракта.

При длительной сенсибилизации детей с аллергическим диатезом,

особенно в случаях трансформации аллергического конституционального дерматита в экзему или себореиной экземы в нейродермит, часто имеет место нарушение окислительно-восстановительных процессов, что небезразлично для деятельности сердечно-сосудистой системы. У детей при этом отмечается наличие функционального систолитического шума, иногда наряду с приглушением сердечных тонов и нарушением, по данным ЭКГ,

метаболических процессов в миокарде.

Таким образом, дети с аллергическим диатезом обладают выраженной лабильностью регуляторной деятельности центральной и вегетативной нервной системы, неустойчивым равновесием системы гомеостаза,

обменных процессов, измененным иммунобиологическим состоянием,

склонностью к неадекватным реакциям на различные раздражители экзо - и

эндогенной природы.

А сейчас остановимся более подробно на отдельных клинических формах. Проявления аллергического конституционального дерматита

являются ранними и у 72% детей появляются около 3 месяцев жизни. Они характеризуются преходящей эритемой, преимущественно в области щек,

усиливающейся в вечернее время и сопровождающейся незначительным шелушением, наличием чешуйко-корочек в области бровей и лба. У этих детей возможны упорные опрелости, молочный струп, ягодичная эритема и другие высыпания.

Истинная экзема развивается наиболее часто на 3-6 месяце жизни,

когда на фоне эритемы щек появляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой, быстро вскрывающейся покрышкой с образованием экзематозных колодцев, экссудацией. При истинной экземе поражается кожа

лица за исключением носа и носо-губного треугольника. Эта форма экземы развивается преимущественно у детей с поливалентной сенсибилизацией,

при избытке веса, пастозности тканей. Кожа вне очагов поражения остается влажной, имеет нормальную окраску. Выздоровление при истинной экземе отмечено у 56,7% детей в возрасте до 2 лет при своевременном лечении,

правильном вскармливании и минимальном числе перенесенных заболеваний.

Себорейная экзема может развиваться уже на 2-3 неделе жизни ребенка. Процесс обычно начинается с волосистой части головы, а потом быстро распространяется на лоб, щеки, в заушные складки, на шею. На фоне эритемы, сухости кожи имеется мелко пластинчатое шелушение серовато-

желтого цвета, экскориации, корки. В отдельных локализациях возможно появление инфильтрации.

Большая часть детей с проявлениями себорейной экземы отстают в физическом развитии, кожа у них бледно-серой окраски с усиленным ладонно-подошвенным рисунком. Выздоровление отмечается лишь у 26,7%

детей с себорейной экземой, чаще процесс трансформируется в нейродермит.

Лечение. 1. Организация правильного питания. Назначается гипоаллергенная диета с содержанием белка по нижней границе возрастной нормы, жиры на 25% даются за счет жиров растительного происхождения,

количество сахара в рационе не должно быть более 5%, а потребность в углеводах покрываются введением в рацион ребенка полисахаридов овощей и фруктов. У грудных детей в случае непереносимости молока в питание включается безлактозный энпит.

2.Организация правильного ухода и режима с пролонгированием сна.

3.Медикаментозная терапия сводится к назначению:

- противоаллергических препаратов (антигистаминных средств 5

дневными курсами, гистаглобулина по 0,5-0,7-1,0 мл подкожно через 3 дня);

- средств, улучшающих реологию крови (антикоагуллянты,

кровезаменители);

-седативных препаратов;

-средств, воздействующих на иммунологическую реактивность и неспецифические факторы защиты;

-препаратов, нормализующих функцию желудочно-кишечного тракта;

витаминов;

-средств, нормализующих функцию коры надпочечников;

-в периоде восстановительном возможно использование фитотерапии.

Наружное лечение назначается врачом - дерматологом.

Диспансеризация проводится в течение двух лет с момента полного исчезновения клинических проявлений. Санаторно-курортное лечение –

«Маян», «Молтаево», «Усть-Качка», «Озеро Шира», «Нилова Пустынь».

Профилактика сводится к планированию семьи и исключению антигенного воздействия на организм матери и ребенка.

Экссудативно-катаральный диатез, или псевдоаллергический.

В патогенезе отсутствует иммунологическая стадия, а есть лишь патохимическая и патофизиологическая. В основе лежат гистаминазные и либераторные нарушения, а так же нарушения в обмене циклических нуклеотидов. В связи с тем, что не удается выделить причинно-значимый аллерген, как правило, звучит жалоба «аллергия на все». Идентичность клиники позволило отождествлять данный вариант с атопическим

(аллергическим) диатезом, подразумевая неиммунные механизмы формирования. В терапии ведущим является назначение антигистаминных средств. Диета строится с исключением веществ, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток (яйца, рыба, шоколад, мед, орехи, клубника,

цитрусовые).

ЛИМФАТИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ

Понятие введено А. Пальтауфом и Т. Эшерихом в 1890г. Это

своеобразное состояние реактивности организма ребенка, преимущественно

раннего возраста, характеризующееся нарушением одновременно клеточного и гуморального иммунитета, генерализованным стойким увеличением лимфатических желез и гиперплазией ретикулярной стромы вилочковой железы, гипоплазией хромаффинной ткани,

ретикулоэпителиального аппарата, аорты, сердца, гладкой мускулатуры,

половых желез, а главное, гипофункцией надпочечников. С этим связана пониженная адаптационная способность организма к изменениям внешней среды, пониженная возбудимость ЦНС, как правило, избыточная масса тела и пастозность.

Основную роль в формировании данного диатеза отводят факторам внешней среды, действовавшим как внутриутробно (токсикозы беременных,

заболевания матери, приводящие к повышенной проницаемости плаценты и пассивной аллергизации плода, инфекционные заболевания матери во время беременности), так и внеутробно (длительные инфекционно-токсические заболевания, полипрогмазия, нерациональное вскармливание и т.д.).

Лимфатико-гипопластический диатез чаще встречается у детей в семьях с аллергической предрасположенностью, что сближает патогенезы этих аномалий конституции. Обе относятся к иммунопатиям.

Между вилочковой железой и надпочечниками существует взаимодействие по типу обратной связи. Вещества, синтезируемые ретикулоэпителиальным аппаратом вилочковой железы, угнетают секрецию глюкокортикойдов.

Основные характеристики лимфатико-гипопластического диатеза можно свести к следующему.

Клинические:

1.Ребенок с ЛГД отличается спокойствием, замедленной реакцией на болевые раздражители, снижением возбудимости ЦНС.

2.Внешний вид: избыточная полнота, пастозность тканей, бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, характерны диспропорция

телосложения: короткие шея и туловище, сравнительно длинные конечности.

3.Лимфопролиферативный синдром: лимфополиадения, гиперплазия небных и глоточных миндалин, фолликулов языка, разрастание аденоидных тканей, тимомегалия, умеренная гепатоспленомегалия.

4.Симптомы перемежающейся соледефицитной надпочечниковой недостаточности: коллапсы, диспептические расстройства (рвота, иногда

"фонтаном", срыгивания, беспричинный жидкий стул, метеоризм, боли в

животе без четкой локализации).

5.Сердечно-сосудистый синдром: приглушенность тонов, функциональный систолический шум на сосудах шеи, усиливающийся при повороте головы в противоположную сторону, шум может быть в яремной ямке, на основании сердца, тенденция к тахикардии, снижение артериального давления.

6.Аллергические (неатопические) симптомы: артралгии, реже - артриты,

миокардит, васкулиты.

7. Синдром сдавления жизненно важных органов у детей с тимомегалией:

низкий тембр голоса, осиплость, "петушиный крик" при плаче,

запрокидывание головы во время сна; беспричинный кашель, шумное дыхание, одышка смешанного характера, усиливающаяся при возбуждении или в горизонтальном положении, иногда с развитием дыхательной недостаточности, при аускультации – жесткое дыхание (тимическая астма).

8. Гипопластический синдром у ряда детей: гипоплазия половых органов,

сердца, аорты, щитовидной и паращитовидных желез, хромафинной ткани надпочечников.

Параклинические:

а) общий анализ крови – лимфоцитоз, моноцитопения, могут быть лейкоцитоз, тромбоцитоз;

б) при исследовании иммунного статуса – увеличение числа 0-лимфоцитов,

повышенное количество лимфоцитов, несущих Fc-рецепторы иммуноглобулинов на клеточных мембранах, другие признаки активации Т-