Лекции Шилко УГМА 1 том

Увеличение количества витаминов А, В1, В2, С и Д достигается включением в рацион свежих овощей и фруктов, преимущественным использованием таких круп, как гречневая и овсяная, ряда мясных продуктов (печень, телятина), жиров животного и растительного происхождения.

Кардиотрофический эффект диеты обеспечивается также повышенным введением калия с такими продуктами, как печеный картофель,

виноград и изюм, абрикосы и курага, чернослив, инжир, финики, капустный сок.

Поступление с пищей достаточного количества кальция,

необходимого для эффективного сердечного сокращения, достигается главным образом за счет потребления молочных продуктов.

Чтобы предупредить избыточное введение натрия, больным не рекомендуется подсаливать пищу, использовать соленья (квашеная капуста,

соленые огурцы), сельдь и т.д. Количество жидкости не должно быть выше физиологической потребности.

Для уменьшения разовых объемов пищи рекомендуется принимать ее не менее 5-6 раз в сутки. Исключаются продукты, вызывающие метеоризм

(горох, фасоль, белокочанная капуста и т.д.).

Рекомендуются:

нежирные сорта говядины и свинины, печень, цыплята,

нежирная рыба в отварном виде или с последующим легким обжариванием,

яйца всмятку и паровой омлет,

молоко в естественном виде и блюдах, творог, кефир, неострый сыр

вограниченном количестве,

жиры - сливочное и растительное масло, преимущественно в

блюдах;

крупы и макаронные изделия в отварном виде, предпочтение отдается гречневой, овсяной, ячневой крупам,

овощи: картофель, свекла, морковь, цветная капуста, свежие огурцы, помидоры, листья салата,

супы - преимущественно вегетарианские

свежие ягоды и фрукты, сухофрукты - чернослив, курага, изюм,

настой шиповника, компоты, соки из свежих ягод и фруктов,

хлеб пшеничный и ржаной преимущественно выпечки предыдущего дня, не сдобное печенье.

Таким образом, подводя итог сказанному следует еще раз подчеркнуть,

что необходимость организации рационального питания здоровому ребенку и правильный выбор лечебного питания является залогом адекватного роста,

развития ребенка и профилактики формирования хронических форм заболеваний.

Стратегия и тактика антибиотикотерапии в педиатрии

Отечественную педиатрию невыгодно отличает от ряда западных стран отсутствие четких, инструкций (или протоколов) по выбору антибиотиков при различных заболеваниях у детей. Последнее обстоятельство препятствует рациональной терапии, приводя к парадоксам и крайностям. Порой неоправданный отказ некоторых педиатров от применения антибиотиков у детей (например, при отитах, фурункулезе,

тонзиллитах) соперничает с необоснованно агрессивной тактикой антибиотикотерапии других врачей – вплоть до использования препаратов крайнего резерва уже с первых дней жизни ребенка.

В условиях быстро пополняющегося арсенала антибактериальных средств, меняющегося спектра микроорганизмов и их чувствительности к препаратам, практическому врачу далеко не всегда удается самостоятельно принять оптимальное решение в выборе антибиотика, особенно при ургентной ситуации. Усугубляет обстановку также информационный голод.

Поэтому не случайно один и тот же антибиотик, например, ампициллин, для многих педиатров до сих пор является единственным препаратом выбора при самых разных заболеваниях - и в амбулаторных условиях, и в стационаре, хотя сегодня он практически неактивен как в отношении стафилококков, так и грамотрицательной микрофлоры.

Рассчитывать на высокую эффективность антибиотикотерапии можно лишь при внедрении конкретных протоколов эмпирической антибиотикотерапии по каждому виду заболевания, основанных на знании этиологической структуры наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к рекомендуемым препаратам, а также с учетом доступности и стоимости антибиотиков.

Основываясь на знаниях о микроэкологии, механизмах формирования

антибиотикорезистентности и с учетом требований фармакоэкономики следует считать целесообразным разделить все антибиотики на 2 большие группы: 1) для амбулаторного лечения, и 2) для стационарного назначения

(в том числе с целью защиты). В частности, это позволит запретить назначение аминогликозидов и цефалоспоринов 3 поколения в амбулаторной практике, сохранив их активность для лечения детей с более тяжелыми инфекциями в стационаре.

Общие принципы применения антимикробных препаратов

Антимикробная химиотерапия может быть двух видов – этиотропной и эмпирической. Этиотропная терапия предполагает целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекции и является по своей сути более совершенной и наиболее предпочтительной. Однако в повседневной клинической практике постановка бактериологического диагноза чаще всего затруднена, а иногда,

например, у большинства пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей, и необязательна. Поэтому чаще используется эмпирическая терапия, ключевой характеристикой которой является выбор антимикробных препаратов с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной чувствительности этих возбудителей к антимикробным препаратам. В то же время, бытующие среди некоторых врачей утверждения типа «назначим антибиотики», в

лучшем случае исходя из наличия клинических и лабораторных признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз и др.), не имеют отношения ни к какому из научно обоснованных методов антимикробной химиотерапии.

Независимо от вида антимикробной химиотерапии при ее планировании и проведении необходимо руководствоваться следующими принципами.

1. Точная постановка диагноза:

активности которого они соответствуют, либо адекватную

комбинацию препаратов;

Комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергического эффекта в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов (P. Aeruginosa, Enterococcus spp.) или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя (туберкулез);

Тип антимикробного действия препарата - при тяжелых инфекциях предпочтительны химиопрепараты, обладающие бактерицидным действием;

Особенности фармакокинетики – проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций; при инфекциях,

вызываемых внутриклеточными возбудителями – способность проникать в клетки макроорганизма;

Прогнозирование возможных нежелательных реакций;

Учет особенностей пациента (возраст, масса тела,

аллергологический и фармакологический анамнез, функция почек и печени, беременность, кормление грудью, прием других ЛС).

4. Выбор рационального режима дозирования:

Разовая доза;

Кратность введения;

Путь введения.

Упациентов с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах,

предпочтительным является их оральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное,

желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях

(сепсис, менингит и др.). ЛС (лекарственное средство) следует вводить

только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

5.Планирование сроков и методов оценки эффективности терапии.

Вбольшинстве случаев первую оценку эффективности антимикробных препаратов проводят на 2-3-й день лечения. Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции.

Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в

целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеют под собой доказательной основы.

При большинстве инфекций, если первоначально антимикробные препараты вводились парентерально, после улучшения состояния пациентов можно переходить на оральный прием. Такой режим лечения известен под названием ступенчатая терапия.

Решая вопрос о завершении антимикробной терапии, во-первых,

следует исходить из клинических данных, то есть основной критерий окончания терапии в большинстве случаев - клиническое улучшение или выздоровление. Во-вторых, по возможности принимать во внимание микробиологические показатели. Значимость эрадикации возбудителя имеет большое значение, например, при стрептококковом тонзиллофарингите и инфекциях МВП.

При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии следует попытаться ответить на следующие вопросы:

-Правильно ли поставлен диагноз инфекционного заболевания?

-Правильно ли выбран антимикробный препарат (или комбинация препаратов)?

-Не ослабляется ли эффект антимикробного препарата другими назначенными ЛС?

-Не присоединилась ли суперинфекция?

-Не сформировался ли абсцесс?

-Нет ли инородного тела?

-Не вызвана ли лихорадка самим антимикробным препаратом

(лекарственная лихорадка)?

Замена одного антимикробного препарата другим оправдана в

следующих ситуациях:

При неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);

При развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;

При применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу «не действует этот – назначим другой», а с учетом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.

Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата в лечении

инфекции органов дыхания

Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека.

Этиология внебольничных респираторных инфекций непосредственно связана с нормальной микрофлорой «не стерильных» верхних отделов дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов колонизующих верхние отделы дыхательных путей,

лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызвать воспалительную

реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Такими типичными бактериальными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (пневмонии и бронхита) являются

Streptocuccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже встречаются

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumopbila.

Ведущим бактериальным возбудителем тонзиллофарингита является b-

гемолитический стрептококк группы А.

Streptocuccus pneumoniae – самый частый возбудитель внебольничной пневмонии, острого среднего отита и синусита у лиц всех возрастных групп (30-50%) и второй по частоте возбудитель обострения хронического бронхита. Наиболее важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%.

Масштабных исследований распространения резистентности пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований в Москве, частота устойчивых штаммов составляет 2%,

штаммов с промежуточной чувствительность – 10-20%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бета-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке -

пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибиторзащищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также не активны.

Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколения, макролидам,

тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин,

офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой природной активностью (риск клинического и бактериологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности нет.

Haemophilus influenzae – ведущий возбудитель обострения хронического бронхита и второй по частоте возбудитель пневмонии (10-

20%), особенно у курящих, имеет важное значение также при инфекциях верхних дыхательных путей. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксицилин/

клавуланат, цефалоспорины II-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией бета-

лактамаз гидролизующих природные и аминопенициллины. Частота продукции бета-лактамаз гемофильной палочкой по данным ограниченных исследований в Москве, не превышает 10%.

Moraxella catarrhalis – этиологическая значимость этого микроорганизма при респираторных инфекциях уступает двум первым возбудителям, особых проблем с лечением этих инфекций обычно не возникает. Так как большинство штаммов продуцирует бета-лактамазы,

незащищенные пенициллины (бнзилпиенициллин, ампициллин,

амоксициллин) не активны, в то же время высокую природную активность и стабильную клиническую эффективность проявляют защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и ко-тримоксазол.

Streptococcus pyogenes – ведущий бактериальный воозбудитель фарингита/тонзиллита. Высокой природной активностью в отношении этого микроорганизма характеризуются бета лактамы, макролиды и линкозамиды.

Ранние фторхинолоны характеризуются слабой активностью, новые – высокой, однако клиническая эффективность последних не установлена. Ко-

тримоксазол и тетрациклины проявляют активность in vitro, но клиническая эффективность изучена недостаточно. Устойчивость S. pyogenes к бета-

лактамам не встречается, однако клиническая эффективность природных и незащищенных пенициллинов (феноксиметилпенициллин, ампициллин,