Лекции Шилко УГМА 1 том

Хронический гастрит и гастродуоденит

Хронический гастрит (ХГ) – длительно существующее воспаление слизистой оболочки желудка диффузного или очагового характера с развитием ее атрофии и секреторной недостаточности.

Известно, что у детей хронический гастрит только в 15% случаев существует в изолированной форме, чаще гастрит сочетается с поражением

12-ти перстной кишки.

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое воспаление со структурной перестройкой (очаговой или диффузной) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных,

моторных и эвакуаторных нарушений.

Эпидемиология. ХГ и ХГД являются наиболее распространенными гастроэнтерологическими заболеваниями детского возраста. Их частота колеблется от 300—400 случаев на 1000 детей.

В структуре заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

(ВОПТ) ХГД составляет 53,1%, ХГ – 29,7, хронический дуоденит (ХД) – 16,2%. Неязвенной гастродуоденальной патологией страдают дети всех возрастных групп, однако наиболее часто она диагностируется в возрасте от

10 до 15 лет. При этом если в младшем школьном возрасте половых отличий в частоте ХГ и ХГД нет, то в старшем школьном возрасте этой патологией чаще страдают мальчики.

Классификация. В 1990 г. на IX Международном конгрессе по гастроэнтерологии разработана современная классификация гастритов, так называемая Сиднейская система, на основании которой сформулирована отечественная классификация ХГД (таблица 1).

Таблица 1

Классификация ХГД (Сиднейская система)

Гистологические данные: воспаление (легкое, средней степени тяжести, тяжелое), атрофия (легкое, среднетяжелое, тяжелое), кишечная метаплазия (легкое, среднетяжелое, тяжелое).

Этиология. Наряду с сохраняющейся актуальностью алиментарного,

кислотно-пептического, аллергического, иммунологического,

наследственного факторов в развитии ХГ и ХГД инфекционный фактор стал решающим и определяющим. В настоящее время не вызывает сомнения, что

Helicobacter pylori (Н. pylori) является не только основным этиологическим фактором в развитии хронических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, но и играет существенную роль в патогенезе язвенной болезни, а также рассматривается как фактор риска развития рака желудка.

Длительное пребывание Н. pylori в слизистой оболочке желудка приводит к нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации со стимуляцией провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, с формированием специфического Т- и B-клеточного ответа и развитием атрофического процесса в желудке, интерстициальной метаплазии и неоплазии.

Частота выявляемости Н. pylori при ХГ и ХГД у детей имеет значительные колебания (от 44 до 97%) в зависимости от региона, что во

многом связано с методами диагностики данной инфекции.

Наиболее изученными факторами, влияющими на эпидемические показатели хеликобактериоза, следует назвать: экономические – установлено, что инфицированность Н. pylori детей обратно пропорциональ-

на доходу их семей; условия проживания и численность семьи; расовый и этнический факторы; антропогенное загрязнение района проживания семьи.

Существенен возраст ребенка – Н. pylori выявляется у 40-45% детей 5- 6 лет, у 65-70% подростков и у 90% взрослых.

Наиболее установленные пути передачи Нр-инфекции — орально-

оральный (поцелуй), через предметы личной гигиены, а также фекально-

оральный (загрязнения рук). По некоторым данным, источником инфекции могут быть животные.

Доказательствами этиологического значения Н . pylori для развития ХГ и ХГД явились эксперименты с животными – моделями хеликобактерного гастрита. Экспериментальными, клиническими,

эндоскопическими, иммунологическими методами было доказано, что Н . pylori выделяет белок, активизирующий нейтрофилы, индуцируя секрецию ИЛ-8 и других цитокинов, вызывает дисрегенераторные изменения эпителия.

В тоже время эрадикация Н . pylori сопровождается обратным развитием морфологической картины гастрита.

Патогенез. Агрессивная среда желудка непригодна для обитания микроорганизмов. Однако Н . pylori модифицирует среду, продуцируя уреазу и превращая мочевину крови в аммиак и углекислый газ, последние нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. В этих условиях бактерии активно продвигаются, проходят защитный слой слизи,

прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в крипты и железы слизистой оболочки. Антигены микроорганизмов стимулируют миграцию нейтрофилов и способствуют развитию острого воспаления.

Необходимо отметить важную роль нейрогуморальной регуляции в

патогенезе эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. В этом процессе сложную роль играют нейромедиаторы

(катехоламины, серотонин, гистамин, брадикинин и др.), о чем свидетельствует открытие все большего количества этих веществ, общих для мозга и желудка. Циркулируя в кровеносном русле, они оказывают не только прямое воздействие на чувствительные рецепторы органов и тканей,

но и регулируют деятельность гипофиза и структур ретикулярной формации,

а также формируют долговременное стрессовое состояние.

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина складывается из двух основных синдромов – болевого и диспептического.

Боли в животе могут быть разной степени выраженности, ранние, т.е.

возникающие во время или через 10-20 мин после еды, могут сочетаться с поздними, которые беспокоят больного на голодный желудок или спустя 1-

1,5 ч после приема пищи. Локализация болей, как правило, – в

эпигастральной и пилоро-дуоденальной областях. Возможна иррадиация болей в левое подреберье, левую половину грудной клетки и левую руку.

Среди диспептических симптомов больного наиболее часто беспокоят отрыжка, тошнота, рвота и нарушение аппетита. Специфических клинических проявлений Hp -инфекции не выявляется. Имеются данные, что она может протекать бессимптомно.

При физикальном обследовании отмечается бледность кожных покровов, истончение подкожно-жирового слоя. Язык обложен, налет бело-

сероватый.

При пальпации живота выявляется болезненность в пилородуоденальной области, вокруг пупка, иногда в подреберьях,

положительный симптом Менделя. При хроническом гастродуодените возможно развитие демпинг-синдрома, состоящего из вегетативных расстройств: общей слабости, потливости, сонливости, усиления перистальтика кишечника возникающие через 2-3 часа после приема пищи.

ХГ и ХГД может иметь различные клинические особенности

(«клинические маски»), связанные с преимущественной локализацией процесса – язвеннподобный, гастритоподобный, холецистоподобный,

панкреатитоподобный.

Для хронического гастродуоденита свойственно циклическое течение.

Обострения наблюдаются весной и осенью, и связаны, как правило, с

нарушениями режима питания, перегрузкой в школе и различными стрессирующими ситуациями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз ХГ и ХГД окончательно должен ставиться после эндоскопического и гистологического исследований, выявления Hp-инфекции, исследования

желудочной кислотности и вегетативного статуса.

Особенности диагностики Нp-инфекции у детей. Для диагностики Нр-инфекции было разработано большое количество методов как инвазивных, требующих проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с

взятием биопсийного материала слизистой оболочки желудка, так и неинвазивных.

Неинвазивные методы диагностики Нр-инфекции: дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности Нр (углекислый газ,

аммиак); обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больного; ПЦР в анализах кала.

Инвазивные методы диагностики Нр-инфекции: ПЦР в биоптате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; уреазный тест,

бактериологический – определение штамма H. pylori, выявление его чув-

ствительности к применяемым препаратам.

Специфические эндоскопические признаки H pilori-инфекции:

- наличие язв в луковице двенадцатиперстной кишки;

-множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде «булыжной мостовой» (нодулярный гастрит);

-наличие мутной слизи в просвете желудка;

-отек и утолщение складок антрального отдела желудка.

Инвазивные методы используются для первичной диагностики все реже, сохраняя в то же время свою актуальность для контроля за эрадикацией.

В результате многолетних мультицентровых исследований к настоящему времени разработан алгоритм диагностики, по которому возможно в короткие сроки выявить и эффективно бороться с Н . pylori,

добиваясь его полной эрадикации и длительной ремиссии заболевания,

значительно снижая процент различных осложнений.

Первичная диагностика (неинвазивные методы): дыхательный тест;

ИФА; ПЦР в кале. Контроль за эрадикацией: через 6 недель после проведенной терапии. Осуществляется как минимум двумя методами, чаще инвазивными.

При диагностике эрадикации инвазивными методами необходимо исследовать фрагмент слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка.

Для оценки желудочной секреции возможно использование зондовых и беззондовых методов, к которым относятся: фракционное зондирование,

позволяющее оценить секреторную, кислото- и ферментообразующую функции желудка; внутрижелудочная рН-метрия – более точное исследование, дающее возможность непрерывно оценивать секреторные процессы одновременно в разных отделах желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке; проведение рН-метрии или введение в желудок индикаторной жидкости во время эндоскопического исследования.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз

проводится с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, эрозивным поражением слизистой оболочки желудка, гастропатией при приеме НПВП, рефлюкс-эзофагитом, панкреатитом, холециститом.

Клинические рекомендации. Обязательной составной частью лечения детей, страдающих ХГ и ХГД, является соблюдение лечебно-

охранительного режима и диеты. Выбор режима и диеты определяется сопутствующей патологией, стадией заболевания, а также характером медикаментозной терапии. При обострении заболевания диета должна быть более щадящей - стол № 1.

Выбор медикаментозной терапии зависит от ряда причин:

-выраженности клинических проявлений заболевания;

-вовлечения в патологический процесс других органов и систем, особенно со стороны ЖКТ; ассоциации с Нp-инфекцией;

-анализа результатов предыдущего лечения;

-функционального состояния желудка и вегетативного статуса.

Терапия антацидными ЛС. Из JIC, используемых в настоящее время для лечения ХГ и ХГД, наиболее известными являются антацидные ЛС,

которые уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Алюминийсодержащие ЛС (алюминия фосфат, алюминия гидроксид/магния гидроксид и т.д.)

Терапия антисекреторными ЛС. Антисекреторные ЛС занимают одно из основных мест в лечении гастродуоденальной патологии. К ним относятся периферические М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Терапия блокаторами Н2-рецепторов. Более мощным антисекреторным действием обладают блокаторы Н2-рецепторов, среди которых отдается предпочтение ЛС второго (ранитидин) и третьего

(фамотидин) поколения.

Лечение блокаторами Н2-рецепторов должно быть довольно продолжительным (не менее 3-4 недель) с постепенным снижением дозы ЛС

(в течение 3-4 недель) для исключения синдрома отмены, проявляющегося резким повышением кислотовыделения и ранним рецидивом заболевания.

Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП). ИПП –

представителями которых являются омепразол, лансопразол, пантопразол,

рабепразол и эзомепразол, – оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. ИПП действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+/К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и, следовательно,

продукцию соляной кислоты.

У детей ИПП для лечения ХГ и ХГД назначаются из расчета 1,0 мг/кг.

Детям младше 5-летнего возраста используются растворимые формы

(МАПС-таблетки) омепразола или эзомепразола. Для более старшего возраста используются все формы ИПП. Использование ИПП для лечения гастрита, ассоциированного с Н. pylori, также продолжается 7-14 дней.

Отмена ИПП может быть одномоментной, т.к. эти ЛС, в отличие от блокаторов Н2-рецепторов, не вызывают синдрома «рикошета».

Терапия цитопротекторами. К ЛС местного защитного действия — цитопротекторам — относятся сукралфат и висмута трикалия дицитрат (Де-

нол).

Терапия прокинетиками. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции применяют прокинетики. Наиболее эффективными антирефлюксными ЛС, используемыми в настоящее время в педиатрии,

являются блокаторы дофаминовых рецепторов, к которым относятся метоклопрамид и домперидон.

Использование метоклопрамида у детей в возрасте 2—14 лет нужно проводить с осторожностью, т.к. препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер.

Максимальный срок применения прокинетиков — 6 мес.

Антибактериальная терапия. Для эффективного лечения ХГ и ХГД,

ассоциированных с Нр-инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальных ЛС. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают эти микроорганизмы, используемые антибактериальные ЛС должны отвечать определенным требованиям:

-эффективно воздействовать на Н . pylori; быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;

-обладать способностью проникать под слой желудочной слизи;

-иметь локальное действие в области слизистой оболочки;

-быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Амоксициллин – антибиотик, который показал высокую эффективность при лечении хеликобактерной инфекции у детей благодаря уникальной форме таблетки, которую можно принимать целиком,

разжевывать, растворять в жидкости с образованием сиропа-суспензии.

Помимо удобства и безопасности применения, что очень важно в детской практике, данный антибиотик имеет наибольшую площадь соприкосновения со слизистой желудка, а, следовательно, способствует повышению эрадикационной способности проводимой терапии.

Кларитромицин – кислотоустойчивый представитель группы макролидов. Эффективен по отношению к Н . pylori. В составе эрадикационных схем рекомендуется использовать в сочетании с ИПП, при этом происходит кумуляция эрадикационного эффекта кларитромицина.

Для эррадикации Н . pylori проводят трехкомпонентную терапию:

висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) в сочетании с амоксициллином или макролидами и метронидазолом.

Продолжительность лечения ХГ и ХГД зависит от ряда причин

(остроты течения заболевания, выраженности тех или иных клинических

симптомов со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, а также других органов ЖКТ, ассоциции с Нp-инфекцией) и в среднем составляет 1

или 2 недели.

Профилактика. Для профилактики обострения ХГ и ХГД показано соблюдение диеты и режима поведения, осмотр гастроэнтерологом 2 раза в год (чаще в осенне-весенний период) и проведение терапии «по требованию» при появлении той или иной симптоматики.

Прогноз. Эффективно проведенная эрадикационная терапия имеет довольно благоприятный прогноз. Повторное реинфицирование Н.pylori

наступает не более чем в 1-1,5% (при условии, что в окружении ребенка нет постоянно общающихся с ним носителей микроорганизма). В противном случае реинфицирование наступает в 15—30%.

После уничтожения Н . pylori воспалительная реакция слизистой оболочки желудка исчезает в течение 2—6 месяцев и в отсутствие клинических проявлений не требует дополнительного лечения.