Оценка анамнеза и общего состояния больного ребенка

ОЦЕНКА АНАМНЕЗА И ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ

БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

(Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, 1985)

Оценка анамнеза. Констатация субъективной картины болезни, т. е. ком­плекса ощущений и жалоб больного ребенка, представляет собой достаточно сложную задачу, особенно для детей раннего возраста. Это связано и с нали­чием языкового барьера и нередко с барьером психологическим, т. е. труд­ностью создания психологического контакта между врачом и ребенком. Нала­живание этого контакта, умение преодолеть естественный страх и недоверие по отношению к новому незнакомому человеку со стороны ребенка соста­вляют один из главных компонентов и опыта, и врачебного дарования педиа­тра. Вместе с тем даже при хорошем контакте с ребенком ценность анамнестических сведений, полученных от него, незначительна. Это связано с тем, что представление ребенка о своем организме, способность указать локализа­цию источника боли, дифференцирование более сложных нарушений самочув­ствия у детей очень несовершенны. Поэтому основные анамнестические данные о болезни врач получает обычно от родителей ребенка. Однако разго­вор с самим ребенком остается всегда неотъемлемой и важной частью общего врачебного исследования. Этот разговор помогает осуществить знакомство, преодолеть недоверие маленького пациента и дает врачу ценные объективные введения об общем состоянии, сохранности сознания, уровне развития и ха­рактере ребенка.

Анамнез, собранный у родителей, также несет не только информацион­ную роль. Это очень ответственный момент встречи родителей с человеком, которому они доверяют здоровье и жизнь своего ребенка. Неторопливость, спокойное и участливое отношение, внимание к различным особенностям и деталям жизни ребенка и прежде всего к развитию последнего заболевания — все это создает тот микроклимат взаимоотношений врача и родителей, который будет способствовать настоящему сотрудничеству в лечении. Кроме того, сбор анамнеза и контакт с родителями помогают врачу-педиатру установить степень внимания к ребенку в семье, характер внутрисемейной психологической обстановки, вскрыть семейные истоки невротизации ребенка. Наконец, беседа с родителями дает возможность ребенку какое-то время понаблюдать за врачом, усвоить спокойный доброжелательный тон беседы соответственно спокойнее отнестись к последующему осмотру. Сбор анамнеза у больного ребенка и родителей является одним из наиболее сложных творческих профессиональных действий педиатра. Схема такого опроса всегда индивидуальна, а круг вопросов очень широк.

Очень важными сведениями являются возраст и профессия родителей, наличие между ними кровного родства. Частота рождения детей с болезнью Дауна и некоторыми другими заболеваниями резко увеличивается с возрастом родителей. Дети, рожденные от родителей, занятых на вредных производствах (главным образом химических или в условиях значительной радиации и т. д.), могут иметь различные отклонения в развитии.

Особого внимания заслуживает вопрос состояния здоровья родителей, так как наряду с прямо наследственными заболеваниями нередко можно наблюдать отклонения в формировании и развитии новорожденных от больных отца и матери. Урогенитальные заболевания матери (эндометрит) непосредственно являются причинами внутриутробного инфицирования плода, а лекарственная терапия может задерживать становление биохимических систем, участвующих в различных видах обмена веществ (например, глюкоронилтрансферазной системы, ответственной за нейтрализацию токсического свободного билирубина). Имеют значение также ранее перенесенные матерью заболевания.

Важно также знать, воспитывается ли ребенок дома или посещает какое-либо детское учреждение. Это необходимо отметить в истории болезни, чтобы при необходимости всегда можно было получить дополнительные све­дения о контактах или проведенных вакцинациях, что имеет значение для эпи­демиологического анамнеза. Нужно выяснить точную дату начала заболева­ния и клинические признаки. Затем учитывают развитие и течение настоящего заболевания от момента его возникновения до начала настоящего исследо­вания.

Важно установить, как именно и в чем изменялось состояние ребенка (как нарастало ухудшение состояния во времени — быстро или постепенно или, на­оборот, у больного наблюдались периоды улучшения общего состояния); обращались ли родители по поводу заболевания ребенка к врачам, какие бы­ли произведены исследования и что они выявили, какое получал ребенок лече­ние; был ли ребенок в контакте с другими больными детьми. Нередко удается установить, что в семье или детских учреждениях, которые посещал ребенок, наблюдались подобные заболевания (это указывает на контагиозность).

Особое значение в педиатрической практике приобретает подробный анамнез жизни ребенка. Нужно установить, от какой беременности и родов родился ребенок, так как обычно дети от повторных родов (до 5-й беременно­сти) имеют массу при рождении больше, чем дети от первой беременности и родов. Кроме того, необходимо знать, были ли у матери в анамнезе мер­творожденные, самопроизвольные выкидыши, недоношенные, что часто на­блюдается у одних и тех же женщин и нередко заставляет заподозрить плодо-материнскую антигенную несовместимость, чаще по эритроцитарным факто­рам. Кроме того, одной из причин мертворождений являются некоторые ин­фекции (например, сифилис, токсоплазмоз и др.), о чем нужно всегда пом­нить, если в семье имеется наклонность к мертворождениям. Очень важно знать, как протекала настоящая беременность, так как ранние и поздние ток­сикозы, перенесенные во время беременности инфекции, применяемые ма­терью в это время лекарства отражаются на развитии плода и новорожден­ном. Особо опасны перенесенные вирусные инфекции (краснуха и др.) в первые 1—2 мес беременности, когда происходят закладка и формирование отдельных органов и систем. По современным представлениям, внутриклеточ­ное паразитирование вирусов вызывает изменение наследственных механиз­мов и нередко приводит к развитию уродства. Сейчас уже становятся из­вестными наиболее неблагоприятные сроки влияния вредных факторов на формирование систем и органов плода. Важно знать условия и характер ра­боты матери во время настоящей беременности для исключения неблаго­приятных внешних интоксикаций или других факторов.

Следует подробно расспросить мать о течении родов и состоянии здо­ровья новорожденного, сразу ли закричал ребенок и какой был крик (слабый, громкий). Если ребенок кричит сразу и крик его громкий — это хороший при­знак. Отсутствие крика всегда указывает на асфиксию и тяжесть состояния но­ворожденного. Слабый крик отражает поверхностное дыхание, что не вызы­вает полного расправления легких (возможное наличие ателектазов и гипопневматоза, что свойственно недоношенным детям).

При расспросе нужно выяснить массу тела, рост, окружность грудной клетки и головы у новорожденного. Эти важные антропометрические данные отражают развитие новорожденного, по ним можно судить, доношенным или недоношенным родился ребенок. Затем спрашивают у матери, когда принесли кормить ребенка, как он взял грудь, активно ли сосал.

Эти косвенные признаки позволяют оценить состояние ребенка, так как обычно новорожденных прикладывают к груди через 6—12 ч после рождения. Детей, имеющих нарушение мозгового кровообращения, родовые травмы, нарушения дыхания, до выхода их из тяжелого состояния не приносят кормить. Не кормят грудью детей, страдающих гемолитической болезнью, так как в первые часы и дни после родов с молоком матери выделяются гемолизины, которые могут усугубить гемолитический процесс у новорожденных.

Интерес представляют сведения о сроках появления желтухи, ее интенсив­ности. У здоровых новорожденных желтушность кожи появляется на 2-й или 3-й день жизни и к выписке из родильного дома (на 7 —8-й день) она почти исчезает. Ранняя и интенсивная желтуха является одним из характерных при­знаков гемолитической болезни. Затяжная желтуха часто наблюдается при врожденном гипотиреозе. Постепенное усиление желтушности с изменением ее цвета на зеленоватый оттенок свидетельствует о возможности врожденного гепатита или атрезии желчных путей.

Необходимо получить сведения о физиологической убыли массы тела (до 5 — 8%). Большая потеря массы тела, медленное его восстановление указы­вают на патологию у ребенка или недостаточную лактацию у матери. Нужно спросить у матери и о состоянии пупочной ранки, сроках ее эпителизации, так как позднее отпадение пуповины, нагноение пупочной ранки могут указывать на инфицирование, развитие сепсиса.

Для суждения о дальнейшем развитии ребенка важно узнать у матери, как он развивался на первом году, в какие сроки проявлялись различные дви­гательные умения: когда ребенок начал держать голову, переворачиваться со спины на живот, самостоятельно сидеть, ползать, стоять без поддержки и хо­дить, время появления первых зубов и число зубов в один год. Развитие дви­жений в установленные сроки свидетельствует о правильном развитии ре­бенка.

Следует уточнить, до какого возраста ребенок находился на естест­венном вскармливании, с какого срока на смешанном или искус­ственном, с какого возраста ребенок начал получать прикормы и в виде како­го продукта (манная каша или овощное пюре). Иногда наблюдается нерационально раннее назначение прикорма или, наоборот, слишком позднее. Это отражается на развитии ребенка.

У детей старше года важно выяснить, сколько раз принимает ребенок го­рячую пищу, ее состав, в достаточном ли количестве.

Важное значение имеют сведения о жилищно-бытовых условиях, о том, кто ухаживает за ребенком. Важны сведения о перенесенных заболеваниях (детские инфекции и др.).

В последние годы значительно увеличилось число аллергических заболе­ваний, течение которых нередко хроническое. Поэтому при расспросе следует выяснить, страдал ли ребенок и члены семьи аллергическими заболеваниями (нейродермит, экссудативный диатез, бронхиальная астма, крапивница и др.). Это в равной мере относится к переносимости многих лекарственных препа­ратов, особенно антибиотиков. Следует задать вопрос, какие антибиотики или другие лекарственные средства ребенок получал и какая у него была реакция на них.

Полезны сведения о ранее проведенных ребенку гемотрансфузиях или вве­дении других препаратов крови.

Особое место занимает выяснение наследственности. С этой целью для каждой семьи должно быть составлено генеалогическое дерево, или генетиче­ская карта.

Врачебная практика выработала и определенную простую последователь­ность или систему сбора анамнеза, которая может считаться универсальной формализованной канвой или алгоритмом для получения минимально необ­ходимых сведений. Такой анамнез можно назвать элементарным, или пер­вичным. Его схема приводится ниже. Затем уже после осмотра ребенка в связи с теми или иными выявленными у него отклонениями врач снова может обращаться с вопросами к родителям. Наконец, по мере клинического обсле­дования ребенка также периодически возникает необходимость опроса роди­телей. Такие опросы носят уже прицельный характер и в истории болезни фи­гурируют под названиями «дополнительный анамнез» или «уточнение анамнеза». Это уже сугубо индивидуальная часть анамнеза, строго отражаю­щая индивидуальные для каждого больного особенности возникновения и те­чения заболевания, особенности наследственного фона и т. д. В полном и за­вершенном виде анамнез ребенка составляет существенную основу индиви­дуального диагноза и значительную часть основного клинического докумен­та — «Истории болезни».

История болезни заполняется в приемном отделении больницы и ведется в течение всего периода пребывания ребенка в ней. Уже при поступлении за­полняются: паспортная часть, содержащая сведения о фамилии, имени, отче­стве ребенка, его возрасте (или дате рождения), родителях — фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, место проживания, место работы и спе­циальность, телефоны родителей, а также и о тех диагнозах, с которыми ребе­нок направлен на госпитализацию. При поступлении также осуществляется сбор анамнеза и запись данных объективного исследования ребенка.

Оценка общего состояния.

Оценка общего состояния больного — объектив­ное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета, выбор лекарственных средств и пути их введения и др.), а также воз­можность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания. Кроме того, тяжесть со­стояния больного диктует необходимость дифференцированного врачебного и сестринского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесообраз­ности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату), об устано­влении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода за заболев­шим ребенком родителей.

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением. Хотя иногда самочувствие и общее состояние больного совпадают, однако нередко наблюдаются и расхождения. Так, некоторые больные могут предъявлять массу разнообразных жалоб, од­нако состояние больного может оставаться удовлетворительным. Напротив, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо жалоб, од­нако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее немедленного ин­тенсивного лечения. Особенно трудно оценивать тяжесть состояния больного новорожденного.

Различают три степени тяжести общего состояния больного: удовлетво­рительное, средней тяжести, тяжелое.

В некоторых случаях особенно тяжелого состояния используется термин «крайнетяжелое», или «терминальное» (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение суток и часов.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что ро­дившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка про­водится на 1-й и 5-й минуте жизни. Общая оценка складывается из суммы ци­фровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку со­ставляет 2 балла (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Апгар для оценки общего состояния новорождённых

Признаки	Баллы
	0	1	2
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик, редкие единичные дыхательные движения	Громкий крик, ритмичное дыхание
Сердцебиение Окраска кожи	Отсутствует Общий цианоз или бледность кожи	Менее 100 Туловище розовое, ко­нечности цианотичные	Более 100 Розовая
Мышечный тонус	Отсутствует	Некоторое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлексы (ответ при надавливании на пятку	Отсутствуют	Гримаса боли	Крик, движения

Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти. Наиболее часто тяжесть состоя­ния новорожденного обусловлена расстройствами дыхания.

По степени тяжести новорожденных с расстройствами дыхания (асфик­сия) делят на 3 группы:

1) легкая асфиксия — оценка по шкале Апгар 6 — 7 баллов, сердечная дея­тельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное или аритмичное, мышечный тонус снижен, рефлексы повышены;

2) асфиксия средней тяжести — оценка по шкале Апгар 4 — 5 баллов, сер­дечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий циа­ноз, мышечный тонус и рефлексы снижены;

3) тяжелая асфиксия — оценка по шкале Апгар 0 — 3 балла, дыхание, серд­цебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и ре­флексы отсутствуют или резко снижены.

Шкала Апгар оправдала себя длительным опытом своего применения в медицинской практике и вошла в повседневную работу в родильных домах. Обычно сведения об общем состоянии новорожденного можно найти в меди­цинских документах родильных домов. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного.

Поскольку рождение ребенка сопровождается коренной перестройкой функций систем дыхания и кровообращения, то одним из наиболее частых па­тологических состояний, определяющих жизнеспособность новорожденных, является нарушение дыхания. Для оценки выраженности нарушений дыхания используется шкала Сильвермана. Чем меньше оценка, тем лучше состояние ребенка. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств общая оцен­ка составляет 6—10 баллов.

Шкала Сильвермана позволяет определить объем лечебных мероприятий при дыхательных нарушениях (респираторный дистресс-синдром), поэтому ею следует пользоваться и для оценки эффективности терапии.

У детей более старшего возраста (включая и грудных) для оценки общего состояния используют в основном два основных критерия:

1) сте­пень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функцио­нальных нарушений той или иной системы.

При остро возникших заболеваниях у детей синдром токсикоза нередко является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния. На­оборот, при длительно текущих заболеваниях на первое место выступает сте­пень функциональных нарушений той или иной системы, т. е. выраженность их недостаточности (декомпенсации).

Клиническими признаками токсикоза в первую очередь является измене­ние поведения заболевшего ребенка, так как при интоксикации (вирусной, бактериальной, отравлениях и др.) в первую очередь страдает центральная нервная система. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, со­нливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром.

Здоровый ребенок обычно всегда жизнерадостен, подвижен, живо интере­суется окружающим.

При удовлетворительном состоянии ребенка отсут­ствуют или слабо выражены перечисленные выше признаки (допустима вя­лость и адинамия, беспокойство).

При среднетяжелом состоянии ребенка наряду с вялостью, апатией всегда отмечается сонливость.

При тяжелом со­стоянии наряду с сонливостью выявляются различные стадии нарушения со­знания (ступор, сопор и кома) и судороги.

Ступор — это нарушение сознания, при котором больной отвечает на по­ставленные ему вопросы с запозданием, медленно и неохотно, но ответы бы­вают правильными. При сопорозном состоянии обычно больной отвечает па­радоксально, а именно на громкую речь окружающего он иногда никак не реагирует, в то время как на тихо заданный ласковым голосом вопрос иногда удается получить вполне адекватный ответ. Под комой понимают полное вы­ключение сознания и целенаправленных движений. Нередко коматозному со­стоянию свойствен судорожный синдром в виде тонических или клонических судорог. Иногда, наоборот, при коме наблюдается полная неподвижность. При ряде заболеваний, например при сахарном диабете, почечной недостаточ­ности и др., выделяют различные степени коматозного состояния, на основа­нии которых определяют объем лечебных мероприятий и судят об эффектив­ности проводимой терапии.

Наряду с приведенными выше признаками нарушения центральной нерв­ной системы при токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообра­щения.

Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыха­ния, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже уреже­ние), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, то оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами иссле­дования. При различных отравлениях установить тяжесть токсикоза можно определением концентраций токсических веществ в крови и их выведением с мочой (например, барбитуратов и др.), при вирусно-бактериальных инфек­циях (пневмонии, ОРЗ и др.) — по степени нарушения КОС (давление кисло­рода крови — рО₂, рН, ВЕ, SВ), изменениям ЭКГ (аритмии, вольтаж и альтер­нация зубцов R, Т); при эндокринных заболеваниях — по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электро­литов, осмолярности плазмы и т. д.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тяжесть токсикоза мож­но определить по изменениям ЭКГ, ФКГ, реографии и т. д.; при заболева­ниях крови — по степени снижения или повышения коагулирующей активно­сти крови (при геморрагических синдромах), уровню гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов (при анемическом синдроме), содержанию бластных клеток (при лейкозе) и т. д.; при заболеваниях почек — по степени азотемии, электролитных нарушений, диуреза и др.; при желудочно-кишечной патологии — по степени снижения массы тела (обезвоживания), объему и ха­рактеру испражнений (полифекалия), нарушению биохимических показателей крови (уровень белка крови, гематокрита, электролитов и др.).

Вторая группа критериев, используемых для оценки тяжести общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях, осно­вана на степени выраженности недостаточности или глубины и распростра­ненности поражения той или иной системы, которое специфично для того или иного класса заболеваний.

При заболеваниях кожи в основе оценки тяжести общего состояния боль­ного ребенка, особенно раннего возраста, лежит распространенность (процент поражения поверхности тела) или степень выраженности местного воспали­тельного процесса (гиперемия, мокнутие, инфильтрация и т. д.) кожи и нали­чие общих явлений (интоксикация, зуд и др.).

При заболеваниях костно-мышечной системы в основе оценки тяжести общего состояния лежит, с одной стороны, распространенность поражения, а с другой — степень выраженности местных воспалительных изменений (отеч­ность, болезненность, гиперемия), ограничение движений в суставах, степень деформации скелета. Дополнительную информацию дают результаты рентге­нологического исследования (степень деструкции костной ткани, выражен­ность остеопороза и т. д.).

При поражениях мышечной системы (миопатии) тяжесть состояния в пер­вую очередь оценивается по вовлечению в процесс дыхательной мускулатуры (степень нарушения дыхания), а также по возможности активных движений. Дополнительными критериями являются мышечный тонус и сила сокраще­ний, результаты миографии и т. д.

При заболеваниях органов дыхания тяжесть состояния определяется ды­хательной недостаточностью (при нагрузке или в покое), проявляющейся уча­щением дыхания (в проценте к средненормальным величинам), изменением соотношения частоты пульса и дыхания (в норме у детей первого года жиз­ни—3:1, у детей старше года — 4:1), локализацией и выраженностью циано­за, наличием одышки того или иного характера (инспираторной, экспиратор­ной, смешанной), появлением липкого пота, изменением артериального давления, а также отклонениями результатов лабораторно-инструментальных методов исследования (рН, рО₂, рСО₂, ВЕ крови, показателей внешнего дыха­ния — ЖЕЛ, МОД, предел и резерв дыхания и пневмотахометрии). При оцен­ке тяжести принимаются во внимание распространенность и глубина легочно­го поражения, определяемые при клиническом (степень и распространенность перкуторных и аускультативных изменений) и рентгенологическом исследова­нии грудной клетки (степень инфильтративных или деструктивных изменений легких и др.).

При заболеваниях органов кровообращения при оценке тяжести общего состояния руководствуются степенью сердечно-сосудистой недостаточности (частота пульса в проценте к средненормальному), одышкой (соотношение пульса и дыхания), выраженностью цианоза, отеков, увеличением печени и т. д. Принимаются во внимание и результаты клинического (степень расшире­ния границ сердца, выраженности шумов и аритмии и т. д.), а также инстру­ментального (ЭКГ, ФКГ, рентгенография) методов исследования.

При оценке тяжести состояния больного с заболеваниями крови необхо­димо учитывать степень выраженности и быстроту функциональных сдвигов: уровень гемоглобина и количество эритроцитов при постгеморрагической ане­мии у больных врожденными коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями; скорость снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, а также степень желтухи при возникновении гемолитического криза; степень выражен­ности токсикоза, лихорадки, цитопении. увеличения лимфатических узлов и паренхиматозных органов при остром лейкозе и злокачественных лимфомах и т. д.

Таким образом, при заболеваниях крови критерии оценки зависят от ха­рактера заболевания.