«Утверждаю»

зав. кафедрой педиатрии,

д.м.н., профессор А.И. Кусельман

_____________________

«_____» _____________2006г.

Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета по теме:

«МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ТЕХНИКА АНТРОПОМЕТРИИ. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ БИОЛОГИЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА. СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ».

ВИД ЗАНЯТИЯ: практическое

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 2 часа

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Освоить методику оценки физического развития детей и подростков. Изучить семиотику нарушений физического развития детей и подростков»

Студент должен знать:

1.Физическое развитие детей. Определение. Факторы, определяющие рост детей (генетические, средовые, роль эндокринной и нервной системы и др.).

2.Понятие об акселерации и ретардации развития детей.

3.Изменение длины и массы тела в процессе роста и развития детей, изменение пропорций тела, типа телосложения в процессе роста:

-внутриутробное развитие плода;

-рост после рождения;

-масса тела после рождения;

-соответствие показателей длины и массы тела (определение по формулам)

-скорость развития и изменения окружностей головы и грудной клетки;

5.Определение поверхности тела

6.Методика антропометрических измерений и расчет различных показателей физического развития (ФР) у детей различного возраста (длина тела, масса, окружность груди, окружность головы, окружность живота, окружность конечностей).

1

7.Сочетанная оценка различных антропометрических признаков (параметрический или сигмальный способ; непараметрический или центильный способ).

8.Семиотика наиболее частых отклонений физического развития детей: нарушение роста, недостаточная или избыточная масса тела, непропорциональное развитие отдельных частей тела и их причины.

9.Понятие о гипо- и паратрофии, гипостатуре, нанизме, гигантизме.

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

1.Диагностика низкорослости.

2.Задержка роста детей с эндокринной патологией.

3.Соматотипы.

Студент должен уметь:

-Оценить физическое развитие детей и подростков.

-Уметь проводить антропометрические исследования.

-Уметь оценивать физическое развитие по формулам и таблицам.

-Высчитывать индексы физического развития детей.

-Определять соматотип детей и подростков.

-Уметь рассчитывать поверхность тела.

-Выяснить сведения о физическом развитии ребенка.

-Выявлять наиболее частые отклонения в физическом развитии у детей и подростков.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Физическое развитие в клинической педиатрии понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства.

Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность в увеличении различных частей тела, а следовательно, и пропорций, так же как созревание различных органов и систем на каждом возрастном этапе, в основном запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности идут по определенному плану. Факторы, определяющие физическое развитие детей, можно условно разделить на генетические, экзогенные и трудноклассифицируемые.

1. Генетические факторы, безусловно, наиболее значительные. Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста человека, более 100, однако получить прямые доказательства их роли трудно. Влияние наследственности в целом сказывается на физическом развитии, особенно росте, ребенка, после 2 лет жизни. Выделяется два периода, когда корреляция между ростом родителей и детей наиболее значима. Это возраст от 2 до 9 лет, когда сказывается действие одной группы генов (первый семейный фактор), и возраст от 14 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от других генов (второй

2

семейный фактор). Наследственные факторы определяют темп и возможный предел роста ребенка при оптимальных условиях жизни и воспитания.

2.Влияние экзогенных факторов на скорость и предел роста детей изучено лучше. Наиболее важным считается влияние питания.

-Умеренный дефицит питания задерживает нарастание массы и увеличивает время роста и созревания, но рост ребенка может не уменьшаться. Большие степени пищевой недостаточности не компенсируются удлинением срока развития и приводят к низкорослости с изменением пропорций тела. Дефицит некоторых пищевых компонентов (витамин А, цинк, йод и др.) избирательно нарушает процессы роста детей. Избыточность питания, особенно в раннем возрасте, также неблагоприятно отражается на процессе развития особенно в раннем периоде детства. При этом биологическое созревание может ускоряться.

- Режим жизни для развития ребенка также небезразличен. Можно назвать два наиболее важных режимных фактора, влияющих на физическое развитие: первый — адекватная физическая подвижность, создающая ту степень вертикальной и перемежающейся по направлению механической нагрузки на костный скелет, которая является стимулятором остеогенеза и роста хряща, а также мышечного развития. Избыточная вертикальная нагрузка, например, при переносе тяжестей, обладает обратным эффектом — тормозит рост. Поэтому необходимо постоянно контролировать режим жизни ребенка, не допуская ни гипокинезии, ни занятий такими видами спорта или работы, которые могут вредно отразиться на его развитии. Второй важный фактор — недостаточность сна. Именно во сне осуществляются все основные метаболические и клеточные перестройки, определяющие рост детского скелета.

- Эмоциональное состояние ребенка — психическая напряженность, депрессия, психическая травма, всегда приводит к торможению роста, что связано с включением нейроэндокринных механизмов, блокирующих процессы роста и ускоряющих катаболизм. Острые и особенно хронические заболевания ребенка могут вызывать задержку роста, так как на длительный срок нарушают анаболические процессы, вызывают расстройства микроциркуляции и гипоксемию.

- Факторы внешней среды могут также оказывают влияние на рост. К разряду средовых факторов можно отнести и влияние различных климатогеографических условий. Жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на рост, но одновременно могут существенно ускорять созревание детей. Широко известны колебания скорости роста в связи с сезонами года (ускорение весной и торможение в осенне-зимние месяцы). Сезонность роста вызывает необходимость строить оценки скорости роста детей на основании годичной динамики.

3.Менее всего изучено влияние на рост ребенка факторов, которые входят в неклассифицируемую группу. К ним можно отнести такие, как порядковый номер беременности и родов, срок наступления родов, масса тела плода (новорожденного) к

моменту его рождения, возраст матери и в меньшей степени отца, сезон рождения ребенка. Степень влияния сравнительно невелика.

4.Рост ребенка контролируется многими эндокринными железами: щитовидной, гипофизом, вилочковой, половыми и надпочечниками. Влияние их изменяется в зависимости от возраста ребенка.

Важное влияние на процесс роста оказывает соматотропный гормон (СТГ – гормон роста), выделяемый гипофизом. СТГ стимулирует соматический рост (костный возраст,

увеличение органов), он оказывает влияние на дифференцирование структуры костей, влияет на белковый, жировой и углеводный обмен. СТГ основной стимулятор роста на уровне тканей. Синтез СТГ находится под контролем гипоталамических нейросекреторных факторов – соматолиберина и соматостатина. На этот процесс влияют также трийодтиронин, глюкокортикостероиды, опиоидные пептиды, допамин и некоторые аминокислоты. Альфаадренергическая и серотонинергическая стимуляция гипоталамуса вызывают секрецию СТГ, а

бета-адренергическая ингибирует её. Начиная с периода полового созревания, соматотропный

3

гормон в процессах роста не играет существенной роли. Функция регуляции роста переходит к андрогенам.

На процессы роста влияют и другие гормоны. Так гормоны щитовидной железы способствуют синтезу белка и энергетическому обеспечению синтетических процессов. В течение всей жизни они стимулируют выделение гормонов роста. До периода полового созревания рост костей ускоряется гормонами вилочковой железы, который в дальнейшем передает эту функцию половым железам. Половые гормоны ускоряют рост и дифференцировку костной ткани. В то же время они способствуют слиянию эпифизарных щелей, ограничивая рост. Андрогены продуцируются не только мужскими половыми железами, но и женскими, а также корковым слоем надпочечников. Андрогены также обеспечивают рост организма. Если мужской организм на определенном этапе развития растет за счет андрогенов семенников и частично надпочечников, то женский организм растет только за счет андрогенов надпочечников.

Минералокортикоиды нормализуют обмен, глюкокортикостероиды дают катаболический эффект, их избыток отрицательно сказывается на росте. Кальцитонин и паратгормон оказывает влияние на завершение процессов кальцификации. Внутриутробное развитие плода происходит под влиянием хорионического соматотропина, гормонов щитовидной железы, половых гормонов матери.

С тех пор как в 30-х годах прошлого столетия в практику медицинского обследования детей были введены антропометрические измерения, стали замечать, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание наступает у них в более раннем возрасте. Это явление получило название акселерации (от лат. acceleratio — ускорение). Не так давно археологические исследования, которые были проведены на месте знаменитой Полтавской битвы, показали, что рост солдат времен Петра I был ниже современного взрослого человека в среднем на 20 см. Длина тела детей в возрасте 15 лет с 1882 до 1970 г. увеличилась на 19 — 20 см. Рост в настоящее время 7- летнего ребенка соответствует росту 9-летнего, а 15-летнего подростка — 17-летнему юноше, жившему в начале XX столетия. Такое ускоренное развитие коснулось и внутриутробного периода, что подтверждается неуклонным нарастанием средних показателей длины и массы тела новорожденных. В Западной Европе в целом увеличение роста взрослого человека на 1 см в каждое десятилетие отмечается уже на протяжении 100 лет. Происходит также и более быстрое развитие мышечной силы, о чем свидетельствуют постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спортивные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а не взрослыми спортсменами.

Ускорился также и срок биологического созревания. Об этом свидетельствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также полового созревания.

В последние годы нередко отмечается диссонанс между временем созревания разных органов и систем — ускоренное развитие одних признаков сопровождается диспропорциональной незрелостью других. Это привело к омолаживанию и увеличению частоты заболеваний в юношеском возрасте (гипертония, язвенная болезнь желудка, ожирение, сахарный диабет и др.).

Точный генетический фактор биологической акселерации не установлен.

Основные причины, действие которых часто объединяется, по мнению разных ученых

шающими рост через эндокринную систему;

4)экологические факторы:

-влияние космической радиации;

-действие магнитного поля;

4

-повышенный радиационный фон;

ка) — это ускоряет процесс окостенения.

Истинная акселерация сопровождается увеличением продолжительности жизни и репродуктивного периода взрослого населения.

Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития детей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Обычно в отличие от истинной акселерации ускоренное развитие детей при перекармливании (белковом) вызывает более раннее созревание биохимических систем (в основном ферментов), что фактически отражает нарушение хода «биологических часов» созревания. Это может быть причиной омолаживания патологии у взрослых (например, ожирения, гипертонической и ишемической болезни, сахарного диабета и др.). В связи с происходящими изменениями сроков развития, скорости нарастания массы тела и других показателей физического развития должны периодически пересматриваться нормативы, которыми мы располагаем, причем целесообразно пользоваться для оценки физического развития региональными нормативами. Ретардация – задержка физического развития и формирования функциональных систем организма. В группе и тех, и других детей бывает 13-20 %. Ретардацию надо особо учитывать при определении школьной готовности. Психофизиологическое созревание обеспечивает условия для возникновения и реализации психических функций. По морфологическим и функциональным показателям можно судить о процессах созревания и степени зрелости структур и функций организма на отдельных этапах развития каждого ребенка. При этом нельзя забывать, что каждому присущ индивидуальный темп развития.

Изменение длины и массы тела в процессе роста и развития детей, изменение пропорций тела, типа телосложения в процессе роста:

Внутриутробное развитие

При внутриутробном (гестационном) периоде развития ребенка происходит самое интенсивное нарастание длины и массы тела за счет клеточного размножения (гиперплазии). За 40 нед внутриутробного развития происходит 44 последовательных клеточных деления. Главными факторами, регулирующими и определяющими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. Возможно, что плацента среди многих низкомолекулярных пептидов вырабатывает и факторы роста. Тиреоидные гормоны плода также вряд ли могут быть факторами роста, однако доказано, что их влияние необходимо для формирования нейронов и глиальных клеток мозга. Наиболее вероятно ростовое влияние инсулина и соматомединов. К концу внутриутробного развития скорость роста замедляется. Это связано с возникновением в конце беременности явлений «объемного торможения», т. е. тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на развитие плода. Объемное торможение является механизмом, посредством которого осуществляется формирование примерного анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери. Для ориентировочного суждения о длине тела в зависимости от срока внутриутробного развития можно пользоваться следующими эмпирическими формулами:

1. Формула Гаазе: длина тела плода в первые 5 мес внутриутробного развития равна квадрату месяца беременности; после 5 мес длина плода равна числу месяцев, умноженному на 5.

2. Длина тела плода при сроке беременности от 25 до 42 нед равна сроку беременности в неделях + 10 см.

Для определения массы тела плода пользуются следующими формулами.

5

В сроки 25 — 42 нед: масса тела плода 30 нед равна 1300 г, на каждую последующую неделю нужно прибавить 200 г, на каждую недостающую отнять 100 г.

Примеры:

-возраст плода 26 недель, его масса приблизительно равна 1300 — 100 х 4 = 900г;

-при возрасте 35 недель масса приблизительно равна 1300 + 200 х 5 =

2300 г.

Длина тела плода в зависимости от гестационного возраста высчитывается следующими способами:

-в возрасте 25-42 недель длина тела равна: срок беременности в неделях

+ 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 = 42 см);

-длина плода в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриутробного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 месяца, его длина равна 3x39см), а

дальше, с 6 месяца беременности рост плода равен: количество месяцев, умноженное на 5 (пример: возраст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).

Для определения соответствия массы длине тела плода: плод длиной 40 см имеет массу 1300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела масса увеличивается на 200 г, на каждый недостающий сантиметр вычитается 100 г. Несоответствие массы длине тела отражает недостаточность внутриутробного питания или другие неблагоприятные влияния в процессе беременности. Более точные показатели массы тела в зависимости от срока беременности приведены в табл. 1.

Окружность груди плода при сроках гестации от 25 до 42 нед равна сроку гестации (в неделях) —7 см. Окружность головы при сроке гестации 34 нед приблизительно равна 32 см. На каждую недостающую неделю нужно вычесть 1 см, на каждую последующую прибавить 0,5 см.

По указанным показателям можно судить о фактическом возрасте новорожденного. Нередко стоит задача определения соответствия длины и массы тела плода известному из анамнеза сроку беременности, что имеет важное значение для диагностики, выявления повышенного риска заболевания детей, имеющих это несоответствие.

Таблица 1. Масса тела при рождении в зависимости от срока беременности

6

Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47 — 48 см, у девочек — 36 —38 см. Вытяжение мальчиков в 10—11 лет идет исключительно за счет нижних конечностей. Между 14 и 15 годами ноги перестают расти и наступает пик скорости роста для туловища. У девочек эти особенности отмечаются соответственно в 8,5 и 11 —12 лет. Прекращение роста, по Таннеру, относится у мальчиков к возрасту 17,75 года, у девочек — к возрасту 16,25 года.

Для ориентировочного расчета длины тела у детей старше 1 года можно использовать ряд формул.

1.В возрасте 4 лет ребенок имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, то его рост равен 100 см — 8(4 — n), где п — число лет. Если возраст старше 4, то рост ребенка равен 100 + 6(n — 4), где п — число лет.

2.Рост ребенка от 2 до 15 лет определяется исходя из роста 8-летнего ребенка, равного 130 см. На каждый недостающий год от 130 см отнимается 7 см, на каждый последующий к 130 см прибавляется 5 см. Более точно параметры физического развития можно определить по центильным шкалам или таблицам.

Масса тела после рождения.

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием различных причин — как эндо-, так и экзогенного характера. Масса тела доношенного новорожденного в среднем составляет для мальчиков 3494 г, для девочек — 3348 г. Допустимыми колебаниями массы тела при рождении считаются 2700 — 4000 г. Новорожденные массой 2500 г считаются недоношенными или родившимися с внутриутробной гипотрофией, а с массой 4 кг и более — крупными.

Сразу после рождения масса тела ребенка начинает несколько уменьшаться, т. е. происходит так называемая физиологическая убыль веса. Максимальная потеря отмечается у большинства детей к 3-му дню жизни и составляет до 6 — 8% от массы тела при рождении, а по некоторым данным, она допустима до 5%. В последующем происходит восстановление массы тела обычно уже к 7—10-му дню жизни. Эти изменения массы тела обусловлены механизмами адаптации новорожденного. Потеря массы тела преимущественно (на 70 — 75%) обусловлена perspiratio insensibilis (испарение) вследствие потерь воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи. Кроме того, в первые 1—2 дня жизни ребенок мало получает молока, что зависит как от состояния новорожденного вследствие родов, так и от особенностей лактации матери в после родовом периоде. Голодание в связи с недостаточной лактацией матери и плохим сосанием новорожденного может приводить и к потере некоторой части энергетически активной массы тела — жира и гликогена. Затянувшееся неблагополучие с кормлением или недопаиванием ребенка может быть причиной значительной (более 8%) и длительной потери массы тела, что уже, как правило, указывает на патологию. После восстановления масса тела неуклонно начинает увеличиваться, при чем скорость ее нарастания на первом году, тем выше (кроме первого месяц жизни), чем меньше возраст.

Для ориентировочного расчета массы тела на первом году жизни можно использовать ряд формул.

1.Масса тела при рождении + 800 г х n, где п — число месяцев в течение первого полугодия, а 800 г -средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия. Для второго полугодия жизни масса тела равна: масса тела при рождении + прибавки массы тела за первое полугодие (800 х 6)+ 400 (n-6), где п — возраст в месяцах, а 400 г — средняя ежемесячная прибавка массы тела за второе полугодие.

8

2.Масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каждый недостающий месяц вычитается по 800г, на каждый, последующий прибавляется по 400 г.

Скорость нарастания массы после первого года замедляется. Ориентировочно расчет массы тела у детей старше года можно проводить по следующим формулам.

1.Масса тела ребенка в возрасте 2—11 лет равна: 10,5 кг + 2п, где n — возраст ребенка до 11 лет, а 10,5 кг — средняя масса тела годовалого ребенка.

2.Масса тела ребенка в возрасте 5 лет в среднем равна 19 кг. На каждый недостающий год до 5 лет вычитается 2 кг, на каждый последующий год прибавляется 3 кг.

3.Масса тела детей в возрасте от 12 до 15 лет равна: п х 5 — 20 кг, где п — возраст ребенка 12 лет и старше.

Кроме возрастных стандартов, для оценки массы тела широко используются стандарты на длину тела. По мере роста и созревания плода масса тела на 1 см длины тела постоянно возрастает. Эта закономерность прослеживается в течение постнатального развития ребенка. Массо-ростовой показатель используется в качестве критерия зрелости новорожденного (его норма 55 — 65). В связи с большими изменениями телосложения, происходящими после рождения, ориентировочно соответствие показателей длины и

массы тела можно определить по следующим формулам.

1.Для детей первого года жизни: ребенок при длине тела 65 см имеет массу тела 8000 г, на каждый недостающий сантиметр длины тела из 8000 г вычитается 300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела к 8000 г прибавляется 250 г.

2.Для детей старше 3 лет: ребенок при длине тела 125 см имеет массу тела 25 кг; на каждые недостающие 5 см из 25 кг вычитается 2 кг, на каждые 5 см более 125 см к 25 кг прибавляется 3 кг, а для детей периода полового созревания — 3,5 кг.

Наблюдение за изменением окружности головы является неотъемлемым компонентом врачебного контроля за физическим развитием. Это связано с тем, что окружность головы отражает и общие закономерности биологического развития ребенка, а именно первый (церебральный) тип роста; кроме того, нарушения роста костей черепа могут быть отражением или даже причиной развития патологических состояний (микро- и гидроцефалии). При рождении окружность головы в среднем равна 34 — 36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет.

Ориентировочно окружность головы можно оценить по следующим формулам:

1.Для детей до 1 года: окружность головы 6-месячного ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий — прибавить

0,5 см.

2.Для детей 2—15 лет: окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см надо отнять по 1 см, на каждый последующий — прибавить 0,6 см.

Изменения окружности груди

Окружность груди является одним из основных антропометрических параметров для анализа изменений поперечных размеров тела. Окружность груди отражает как степень развития грудной клетки, тесно коррелируя при этом с функциональными показателями дыхательной системы, так и развитие мышечного аппарата грудной клетки и подкожного жирового слоя на груди. Окружность груди при рождении в среднем равна 32 — 34 см. Она несколько меньше, чем окружность головы; в 4 мес эти окружности сравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы.

9