Лекции Шилко УГМА 1 том

УДК 616-053.2/.3

Лекции по педиатрии / Под редакцией В.И. Шилко. – Екатеринбург:

УГМА, 2010. – Т. 1. – 293 с.

В настоящем учебном пособии (сборнике лекций) изложены сведения по современной тактике работы с новорожденными, детьми раннего и старшего возраста. Обсуждаются вопросы наиболее частой патологии, приведены критерии диагностики заболеваний, сведения о классификации болезней, необходимом обследовании пациентов, показаниях к госпитализации, а также о первичной и вторичной профилактике.

Данное учебное пособие адресовано студентам лечебно-профилактического факультета, но может быть полезно и студентам других факультетов, интернам, а также врачам общей практики, провизорам и аспирантам.

Авторский коллектив:

доктора мед. наук В.И. Шилко, В.Л. Зеленцова, В.М. Олехнович кандидаты мед. наук Е.В. Николина, Ж.Л. Малахова, О.И. Мышинская, Л.М. Сергеева, В.С. Михальская, М.М. Архипова, А.А. Бубнов

Ответственный редактор – д.м.н., профессор В.И. Шилко

Рецензенты:

д.м.н., профессор Я.И. Жаков, д.м.н., профессор Н.В. Соботюк

ISBN 5-89895-267-5

© Коллектив авторов, 2010 ©Уральская государственная медицинская академия, 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ко второму изданию..………………………………………………………….4 Предмет «педиатрия». Периоды детского возраста…………………………………………5 Адаптация детей к рождению и условиям внеутробной жизни…………………………..22 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных…………………………..34 Диагноз и дифференциальная диагностика врожденных пороков сердца (ВПС) у новорожденных и детей первых месяцев жизни……………………………………………50

Аномалии конституции у детей………………………………………………………………75

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте…………………………...96 Железодефицитные состояния у детей…………………………………………………….116

Хронические расстройства питания………………………………………………………...128 Вскармливание ребенка первого года жизни………………………………………………144

Питание здорового и больного ребенка…………………………………………………….167

Стратегия и тактика антибиотикотерапии в педиатрии…………………………………...202 Хронический гастрит и гастродуоденит у детей…………………………………………...220 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки………………………………..230 Дисфункциональные расстройства билиарного тракта……………………………………239

Синдром мальабсорбции…………………………………………………………………….251

Атопический дерматит у детей……………………………………………………………...280

Предисловие ко второму изданию

Издание второе – труд авторского коллектива.

Уважаемые коллеги! С момента последнего издания сборника лекций по педиатрии прошло шесть лет. За это время к активной практической деятельности приступили сотни молодых выпускников лечебно-

профилактического и других факультетов ВУЗа, делающих первые шаги на лечебном поприще. Не удивительно, что за этот короткий срок издание книги разошлось и ,таким образом, появилась необходимось в повторном выпуске.

«Педиатрия» не стоит на месте: продолжается бурное развитие диагностических и лечебных технологий, мониторируются вопросы питания и воспитания ребенка, расширяется рынок фармпрепаратов и продуктов детского питания.

Издание, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга,

поскольку оно подверглось коренной переработке.

Тематика ряда лекций этого тома выходит за рамки патологии детей раннего возраста. Нам представилось целесообразным ввести главы,

касающиеся разделов гастроэнтерологии и атопического дерматита.

От того, насколько врач клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в

конечном счете, прогноз заболевания и качество жизни пациента.

Коллектив авторов выражает надежду, что представленные лекции будут полезны студентам при подготовке к экзаменам. Мы сочли целесообразным, обобщив собственный клинический материал и современные литературные данные, адаптировать их для студентов лечебно-

профилактического, медико-профилактического и стоматологического факультетов.

По нашему мнению, это позволит не только расширить диапазон

знаний по педиатрии, но поможет грамотно и профессионально

ориентироваться в будущей специальности.

Коллектив авторов

Предмет «педиатрия». Периоды детского возраста

На педиатрию принято смотреть как на медицину детства. Педиатрия в переводе с греческого языка означает paidos – дитя, iatreia – лечение.

Основоположник русской педиатрии С.Ф. Хотовицкий в 1847 г. в

первом отечественном руководстве «Педиятрика» дал такое определение педиатрии – это «есть наука об отличительных особенностях в строении,

отправлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей». Говоря современным языком, педиатрия изучает закономерности развития детей,

причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения. Целью педиатрии является обеспечение всем детям благоприятных условий для достижения заложенного в них природного потенциала развития, а в случае возникновения заболевания – сохранение и возвращение состояния здоровья.

Условно педиатрию можно подразделить:

1.Профилактическая педиатрия – это система мероприятий для предупреждения заболеваний и инвалидизации.

2.Клиническая педиатрия предполагает диагностику, лечение

иэтапную реабилитацию больного ребенка.

3.Социальная педиатрия нацелена на предупреждение патологии роста и развития ребенка.

4.Экологическая педиатрия – относительно новая развивающаяся наука, изучающая влияние на детский организм антропогенных экологических воздействий.

Следует отметить, что решение проблем в каждой из перечисленных выше областей педиатрии невозможно без учета закономерностей физического, психомоторного и полового развития ребенка.

Под термином «физическое развитие» подразумевают динамический

процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности. Оценка физического статуса ребенка включает в себя такие критерии, как рост и развитие. Понятие «рост» характеризует

количественные показатели – увеличение массы, длины тела, объема органов. В свою очередь, под «развитием» понимают качественные

показатели, то есть морфологические и функциональные изменения в организме, его органах и системах.

Для роста и развития детей в различные возрастные периоды характерны динамичность и неравномерность, таким образом, могут преобладать то количественные, то качественные изменения. Доказано, что фазы максимальной интенсивности деления клеток растущего организма и фазы их дифференцировки не совпадают во времени. В периоды относительно медленного роста происходит тонкая дифференцировка тканей. Цикличность, ступенчатость роста в виде смены периодов

«вытягивания» и периодов «округления» Stratz в 1903году:

- период первой «полноты» или первого «округления» происходит с 1-

го по 4-й годы жизни. Характеризуется преимущественными прибавками массы над длиной тела;

-период первого «вытягивания» наблюдается с 5-го по 7-й годы жизни. Рост длины тела преобладает над массой;

-период второй «полноты» или второго «округления» наступает с 8-го по 10-й годы жизни;

-период второго «вытягивания» отмечается с 11 до 15 лет;

-период очень замедленного роста – с 15 до 20 лет.

Другая закономерность заключается в изменении пропорций тела с возрастом. Происходит уменьшение высоты головы, составляющей у плода

8 недель гестации 1/2 длины тела, в 20 недель – 1/3, у новорожденного и грудного ребенка 1/4, от 1 до 4 лет – 1/5, от 5 до 7 лет – 1/6, от 8 до 10 лет –

1/7, старше 10 лет – 1/8 длины тела. При относительном постоянстве длины

туловища (40% длины тела) отмечается относительно превалирующий рост конечностей. В процессе роста смещается средняя точка тела, а также соотношение верхнего и нижнего сегментов тела.

Половая специфичность роста проявляется в более высоких показателях конечного роста у мальчиков, в то время как девочки на 1 - 2

года раньше вступают в период пубертатного вытягивания, когда они обгоняют мальчиков по длине тела.

Рост и развитие ребенка регулируются генетическими и нейроэндокринными факторами. Закладка, дифференцировка и развитие органов и систем в эмбриональном периоде находится под доминирующим генным контролем. Множество генов ответственны за синтез костных и соединительнотканных белков, сегментацию и симметрию костных структур тела, синтез фактора контроля скорости роста, эпидермального фактора роста, фактора роста нейронов, темпы дифференцировки тканей,

синтез гормонов и чувствительность клеточных рецепторов к гормонам и факторам роста. Доказано определяющее влияние на рост и развитие плода маточного кровотока, плацентарной перфузии и плацентарных гормонов матери. Плацентарный лактоген, имеющий по молекулярной структуре сходство с гормоном роста человека, оказывает влияние на метаболизм и митотическую активность клеток. Среди тканевых регуляторов роста ведущая роль принадлежит инсулину, эпидермальному фактору роста,

тироксину.

Собственный гипофиз плода начинает функционировать после 10

недели внутриутробного развития, однако, существенного влияния на ростовые процессы во внутриутробном периоде не оказывает.

В первые 5 лет жизни проявляется наибольший ростовой эффект тиреоидных гормонов, способствующих остеогенезу и скелетному созреванию. После 2-х лет усиливается активность передней доли гипофиза,

повышается выделение соматотропного гормона, главная функция которого

состоит в регуляции роста скелета. В пубертатном периоде доминирующее влияние на процессы роста начинают выполнять половые гормоны.

Андрогены обладают анаболическим действием, ускоряют рост и усиливают развитие мышечной ткани. Эстрогены в физиологических дозах ускоряют рост в пубертатном периоде, а в больших количествах тормозят и прекращают линейный рост.

Из факторов, угнетающих процессы роста, следует отметить соматостатины, которые подавляют выработку гипоталамического рилизинг-гормона. Глюкокортикоиды также подавляют процессы роста посредством угнетения синтеза белка.

Основные закономерности развития человеческого организма нашли отражение в схеме возрастной периодизации. В какой-то мере деление на возрастные периоды условно, поскольку, во-первых, границы между отдельными периодами нерезкие. Во-вторых, календарный (паспортный)

возраст не всегда соответствует биологической зрелости организма. Однако возрастная периодизация необходима для правильной оценки меняющихся в процессе онтогенеза физиологических и морфологических свойств организма, а также для разработки научно обоснованной системы охраны здоровья, системы обучения и социальных программ. В настоящее время практически во всем мире используют несколько видоизмененную схему возрастной периодизации Гундобина Н.П. (1906 год). Выделяются два основных периода развития – внутриутробный и внеутробный. Каждый из периодов, в свою очередь, подразделяется на фазы.

I. Период внутриутробного развития — антенатальный (280 дней

или 40 недель).

1.Собственно зародышевый (1-я неделя, около 40 часов).

2.Фаза эмбрионального развития (следующие 7 – 8 недель).

3Фаза фетального развития делится:

а) на ранний фетальный период (с 9-й по 28-ю неделю гестации);

б) на поздний фетальный период (с 28-1 по 40-ю неделю

гестации).

II. Внеутробный этап развития – собственно детство.

1.Период новорожденности — неонатальный (28 дней):

а) ранний неонатальный (от момента перевязки пуповины до

окончания 7 суток жизни);

б) поздний неонатальный (с 8-го по 28-й день жизни).

2.Период грудного возраста (1 мес. — 12 мес.).

3.Период раннего детства (1–3 года).

4.Дошкольный период (4–7 лет).

5.Младший школьный возраст (мальчики 8–12 лет, девочки 8–11 лет).

6.Период подростковый или препубертатный (мальчики 12–15 лет,

девочки 11–15 лет).

7. Период пубертатный или полового созревания (юноши 15–20 лет,

девушки 13–19 лет.

8. Период зрелого возраста.

Известно, что патология внутриутробного развития может формироваться задолго до оплодотворения. Родительские гаметы, несущие информацию о фенотипе здоровья и развития родителей и всей предыстории накопления генофонда, определяют вероятность возникновения наследственно обусловленных заболеваний. Патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения (гаметопатии)

приводят к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития.

Собственно зародышевый (герминальный) период. Яйцо,

образовавшееся после оплодотворения, перемещается из наружной трети маточной трубы к полости матки. Во время этого движения оно начинает делиться на множество клеток. Через четыре дня после оплодотворения, в