Лекции Шилко УГМА 1 том

органов брюшной полости);

по функциональному состоянию:

-гипофункция желчного пузыря;

-гиперфункция желчного пузыря;

-спазм сфинктера Одди;

-недостаточность сфинктера Одди.

Этиология. Дисфункции желчного пузыря нередко являются следствием общего невроза, диэнцефального вегетативного криза,

перенесенного вирусного гепатита, других инфекций и интоксикаций.

Существует мнение, что различные аномалии развития желчевыводящих путей являются одним из основных факторов ДРБТ.

В качестве важной причины, ведущей к дисфункции сфинктера Одди,

многие авторы рассматривают холецистэктомию. Патофизиологию нарушений, происходящих после выполнения холецистэктомии, можно представить следующим образом. Удаление желчного пузыря приводит к нарушению депонирования желчи и регуляции моторики сфинктера Одди.

Свободное постоянное желчевыделение в двенадцатиперстную кишку способствует развитию дуоденита и увеличению частоты дуоденогастрального рефлюкса, а также стимулирует моторику кишечника.

Сдругой стороны, подчеркивается связь дисфункции сфинктера Одди

схроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки, которая является мощной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции моторно-

эвакуаторной деятельности билиарной системы. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно по гипертоническому типу, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди и препятствуют нормальному оттоку желчи.

Определенная роль приписывается стенозирующему дуоденальному папиллиту, который формируется вторично на фоне острого панкреатита или обострения хр. панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и др. И напротив, желчевыводящие пути часто вовлекаются в патологический

процесс при первичных поражениях фатерова соска и сфинктера Одди,

например, при стенозе большого дуоденального сосочка.

Патогенез. Двигательная активность желчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязана. Благодаря координации сократительной активности желчного пузыря, мигрирующего моторного комплекса и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутке между приемами пищи. В регуляции сократительной активности сфинктера Одди принимают участие:

*висцеро-висцеральные рефлексы, вызываемые растяжением полых органов в процессе пищеварения и воздействием компонентов пищи;

*гуморальные факторы – холецистокинин, гастрин, секретин;

*нейромедиаторы:

-вазоинтестинальный полипептид и оксид азота, вызывающие расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей;

-ацетилхолин и тахикинины, способствующие сокращению гладких мышечных клеток;

-g-аминомасляная кислота и соматостатин, стимулирующие выделение релаксирующих медиаторов, и опиоидные пептиды, подавляющие этот процесс;

-эндогенные опиаты: в результате связывания опиатов с опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция двигательной активности, а

при связывании с к-рецепторами – ее замедление.

Градиент давления между системой желчных протоков и двенадцатиперстной кишкой регулирует сфинктер Одди. Эпизоды повышения тонуса («запирающая активность») сфинктера Одди сопровождаются пассивным расширением желчного пузыря, и заметного повышения давления в желчных путях не наблюдается. Однако желчный пузырь способен выполнять роль буферного резервуара только в случае сохранения его сократительной функции. Нарушение координации работы сфинктера Одди и желчного пузыря приводит к повышению давления в

желчевыводящей системе (ЖВС) и формированию болевого синдрома

различной интенсивности/

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина ДРБТ значительно варьирует в зависимости от выраженности и длительности нарушения моторики желчного пузыря и сфинктера Одди, а также возраста ребенка и наличия у него сопутствующих заболеваний. Различают общие и местные симптомы.

Кобщим симптомам относятся:

утомляемость;

раздражительность;

снижение работоспособности у школьников;

плаксивость у дошкольников;

двигательная расторможенность либо, напротив, гиподинамия;

потливость;

сердцебиение.

Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. На состоянии больных существенно сказываются их характерологические особенности. Детям с ДРБТ свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость,

подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.

У детей с ДРБТ имеется тесная взаимосвязь с вегетативными нарушениями, которые начинают проявляться уже в дошкольном возрасте,

прогрессируют в раннем школьном периоде, а в возрасте старше 10 лет диагностируются как заболевание.

Наиболее постоянным местным симптомом ДРБТ является боль в животе, которая может быть разнообразной по времени и периодичности возникновения, продолжительности, локализации, интенсивности.

При гиперфункции желчного пузыря (гиперкинетическая форма)

наблюдаются боли приступообразного характера – схваткообразные,

колющие, режущие, сжимающие, которые сопровождаются, как правило,

тошнотой, отрыжкой, рвотой. В промежутке между приступами дети жалоб не предъявляют.

При гипофункции желчного пузыря (гипотоническая форма) боли приобретают постоянный характер, периодически усиливаются. Характерны ноющие, давящие боли, чувство распирания или тяжести в правом подреберье. Могут выявляться пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Боаса и др.), появляются горечь во рту, тошнота, иногда рвота.

Спазм сфинктера Одди может проявляться острыми болями в правом подреберье, напоминающими по интенсивности приступ желчной колики,

которые сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда желтушностью склер и кожных покровов.

При недостаточности сфинктера Одди ребенка беспокоят «ранние» боли, возникающие после приема жирной пищи; боли могут быть как тупыми, так и острыми. У некоторых детей они длительно отсутствуют и,

постепенно нарастая, становятся приступообразными. Боли могут сочетаться с тошнотой и рвотой. Иногда детей беспокоят отрыжка и изжога.

При ДРБТ, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребенка беспокоят ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту,

изменение частоты стула и др. Возникновение этих жалоб может быть связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др.

Таким образом, ни один из симптомов не является патогномоничным для дисфункциональных нарушений билиарного тракта. Все это делает крайне сложной постановку клинического диагноза для врача амбулаторной практики.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагностика

ДРБТ сложна и в настоящее время до конца не отработана.

Таблица 1

Манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием его желчного и панкреатического сегментов, служащая «золотым стандартом» диагностики ДРБТ, не применяется у детей из-за инвазивности,

травматичности и возможности развития осложнений.

Однако в педиатрической практике с помощью УЗИ может быть измерен диаметр желчного протока. Увеличение общего желчного протока после потребления жирной пищи или введения холецистокинина указывает на нарушение оттока желчи, что может косвенно свидетельствовать о наличии ДРБТ.

В настоящее время наиболее приемлемой для практического использования у детей является проведение гепатобилиарной сцинтиграфии,

при необходимости дополняемой фармакологическими тестами (введением неостигмина морфинового или нитроглицерина). Показано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.

Дифференциальный диагноз. Гиперфункцию желчного пузыря и спазм сфинктера Одди дифференцируют с заболеваниями,

сопровождающимися развитием синдрома острого живота или приступов желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита.

Гипофункцию желчного пузыря и недостаточность сфинктера Одди дифференцируют с хроническими заболеваниями желудка,

двенадцатиперстной кишки, ХП.

Клинические рекомендации. Принципы лечения ДРБТ сводятся к

следующим положениям:

-нормализация режима и характера питания;

-использование психотерапевтических методов;

-назначение ЛС с широким спектром терапевтического действия.

Диета. При гипермоторных нарушениях назначается полноценная диета с нормальным содержанием белка и максимальным ограничением тугоплавких жиров (бараньего, гусиного), а также продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного молока, сдобного теста,

консервов и др.).

Продукты должны быть разнообразными, полноценными по химическому составу, достаточной калорийности, с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует лучшему оттоку желчи и опорожнению кишечника. Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.

При гипомоторных нарушениях в рационе ребенка обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага,

клубника, малина, овсяная мука, сушеный шиповник и др.), которые снижают уровень холестерина и триглицеридов в организме, литогенность

желчи.

Таблица 2

Исключаемые и рекомендуемые продукты при гипермоторных нарушениях ЖВС

Применяют пшеничные отруби, богатые солями магния; этими же свойствами обладают гречневая и овсяная крупы, морская капуста. Суточная потребность детей в пищевых волокнах составляет 0,6—0,7 г/кг массы тела.

Диета должна обогащаться растительными рафинированными маслами,

их добавляют в готовые блюда, а не в процессе кулинарной обработки.

Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое и др. масла.

Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты

(творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо).

Пищу дают в отварном или запеченном виде, измельчение ее не обязательно. Температура готовых блюд обычная, холодные напитки исключаются. Число приемов пищи – 5-6 раз в сутки.

Обезболивающая терапия. Основными ЛС для купирования и предупреждения приступообразных острых болей в животе при ДРБТ являются спазмолитики. Лечебные подходы в настоящее время недостаточно разработаны и носят характер эмпирических. Возможно назначение спазмолитиков любых фармакологических групп.

Целесообразно применение спазмолитиков с коротким периодом достижения максимально действующей концентрации в сыворотке крови:

быстродействующих нитратов (нитроглицерин), М-холиноблокаторов

(платифиллин, гиосцина бутилбромид) и ингибиторов фосфодиэстеразы IV

типа (дротаверин).

Быстродействующие нитраты (нитроглицерин) зарекомендовали себя как наиболее эффективные ЛС для купирования тяжелых приступов боли,

связанных с ДРБТ (особенно при дисфункции сфинктера Одди). Молекулы нитратов, взаимодействуя со специфическими рецепторами (тиольными SH-

группами) образуют нитрозотиолы, стимулирующие синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) внутри клетки. Последний обусловливает снижение концентрации цитозольного кальция и расслабление гладких мышечных клеток.

ЛС выбора:

Нитроглицерин сублингвалъно 2,5-5 мг (детям 7-12 лет); 5-10 мг (детям старше 12 лет) 1 р/сут, до получения клинического эффекта.

В настоящее время изучается возможность применения агонистов b2-

адренорецепторов и производных ксантинов для купирования болевых приступов при ДРБТ. Тербуталин и аминофиллин увеличивают концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в гладких мышечных клетках сфинктера Одди и вызывают его расслабление.

Предполагается, что агонисты b2-адренорецепторов и производные ксантинов в комбинации с нитратами откроют новые возможности в терапии ДРБТ.

Альтернативные ЛС: Гиосцина бутилбромид в/м или в/в 10-20 мг

(детям старше 12 лет) 2- 3 р/сут, до получения клинического эффекта или Дротаверин, 2% р-р, в/м 0,5 мл (детям до 5 лет); 1 мл (детям 5-10 лет); 1,5-2 мл

(детям 10-15 лет) 3 р/сут, до получения клинического эффекта или Платифиллин внутрь или п/к 1 мг (детям до 5 лет); 2 мг (детям 5-10 лет); 3-4

мг (детям старше 12 лет) 3 р/сут, до получения клинического эффекта или Сухой водный экстракт свежих листьев артишока внутрь перед едой 200 мг 3

р/сут, до получения клинического эффекта (Хафитол) или Холагол 5—20 кап.

на сахаре 2-3 р/сут, до получения клинического эффекта.

Для предупреждения развития болевых приступов миотропные спазмолитики применяют длительно внутрь. Назначаются ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа, блокаторы Na+, Са2+. Препараты назначают курсами в течение 1-2 месяцев. Эффективность длительного применения дротаверина при ДРБТ подтверждена в плацебо контролируемых исследованиях:

Дротаверин внутрь 10 мг( детям до 5 лет); 20 мг (детям 5—10 лет); 30— 40 мг (детям 10—15 лет) 3—4 р/сут, 1—2 мес или

Мебеверин внутрь за 20 мин до еды 25 мг (детям 3-4 лет); 50 мг (детям

4-8 лет); 100 мг (детям 9-10 лет); 150 мг (детям старше 10 лет) 2 р/сут, 30 сут или

Отилония бромид внутрь 20 мг (детям 5-10 лет); 40 мг (детям старше 10

лет) 2-3 р/сут, 1-2 мес.

Папаверин внутрь или ректально 5 мг (детям 6 мес – 2 лет); 5-10 мг

(детям 3-4 лет); 10 мг (детям 5-6 лет); 10-15 мг (детям 7-9 лет); 15-20 мг

(детям 10-14 лет) 3-4 р/сут, 1-2 мес.

Желчегонная терапия. ДЛЯ устранения гипертонуса желчного

пузыря назначают: Гимекромон внутрь за 30 мин до еды 0,1 г (детям 5-10

лет); 0,2 г (детям 10-15 лет) 3 р/сут, 2 нед или Платифиллин внутрь до еды

0,001 г (детям до 5 лет); 0,002 г (детям 5-10 лет); 0,003 г (детям 10-15 лет) 2-3

р/сут, 2 нед.

Для стимуляции желчеобразования используются холеретики

истинные, в частности ЛС, содержащие желчь или желчные кислоты,

синтетические ЛС (осалмид, цикловалон) или растительные ЛС:

Бессмертника песчаного цветки внутрь за 30 мин до еды 1 /2 табл. (детям

5— 10 лет); 1 табл. (детям 10-15 лет) 3 р/сут, 2 нед или Солянка холмовая, кукурузные рыльца и др.

Олиметин внутрь до еды 1-2 кап-е, 3 р/сут, 3 нед или Осалмид внутрь после еды 1/2 табл. (детям 5—10 лет); 1 табл. (детям 10— 15 лет) 3 р/сут, 2

нед или Сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого внутрь до еды

1 табл. (детям 5-10 лет); 2 табл. (детям 10-15 лет) 3 р/сут, 2 нед или Сухой экстракт плодов расторопши пятнистой/экстракт дымянки

лекарственной внутрь во время еды 1 кап. 3 р/сут, 2 нед или Цикловалон внутрь после еды 1/2 табл. (детям 5-10 лет); 1 табл. (детям 10-15 лет) 3 р/сут, 2 нед.

С целью увеличения секреции желчи и снижения ее вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначают минеральные воды средней минерализации (гидрохолеретики) или холекинетики:

Ксилит внутрь после еды 5 г 2 р/сут, 2 нед или Магния сульфат, 20% р-р, внутрь 1/2 ст. л. 2-3 р/сут, 2 нед или

Минеральная вода «Ессентуки» внутрь за 30 мин до еды. 3 мл/кг 3 р/сут, 1 мес или Сорбитол внутрь за 30 мин до еды 2,5 г (детям 5-10 лет); 5 г (детям

10— 15 лет) 2 р/сут, 2 нед.

Оценка эффективности лечения. Эффективность терапии оценивают по исчезновению клинических симптомов ДРБТ.

Диспансерное наблюдение. Возложена на лечащего врача (участковый педиатр), под наблюдением гастроэнтеролога в течении 2-х лет. После обострения больные наблюдаются первые 3 месяца – ежемесячно, затем 1 раз в 6 месяцев и один раз в год. Полное клинико-лабораторное обследование проводится 1 раз в год, консультации узких специалистов – стоматолог и ЛОР-врач. Санаторно-курортное лечение с использованием климатических факторов и минеральной воды: санаторий «Обухово», «Маян», «Н- Серги» и

южные Минеральные воды.