Лекции Шилко УГМА 1 том

хроническим ГН:

На завтрак: молочные каши, макаронные изделия, яйцо, кофе с молоком, чай с сахаром, чай с молоком.

На обед: первые блюда вегетарианские. Супы молочные, крупяные,

картофельные, из сборных овощей. Вторые блюда - отварные, тушеные блюда из картофеля, картофельное или овощное пюре, голубцы, запеканки из круп, картофеля, плов овощной, фруктовый, блюда из макаронных изделий; подливы: мясные, сметанные, фруктовые. Третьи блюда: компоты,

кисели, напитки из лимона, шиповника. Хлеб бессолевой.

На полдник: фрукты, соки, молоко, печенье, яблоки, печеный картофель.

На ужин: картофель отварной, запеканки, винегрет, различные каши,

макароны, блинчики, булочки, ватрушки.

При хроническом ГН, протекающем с умеренным мочевым синдромом, рекомендуется диета, содержащая белок в соответствии с возрастной потребностью ребенка в основных пищевых ингредиентах (диета

5), но бессолевая. При отсутствии клинического эффекта от проводимой комплексной терапии, назначают диету 7.

В связи с тем, что у многих больных при кортикостероидной терапии повышается аппетит, количество жира и белка в рационе увеличивается на

10% за счет дополнительного введения растительного масла, кефира, хлеба.

В условиях имунносупрессивной и диуретической терапии на фоне бессолевой диеты следует вводить в рацион продукты, богатые калием

(печеный картофель, изюм, курага, чернослив, компоты из них).

Особое внимание следует уделять детям с пониженным аппетитом,

который развивается как на высоте активности ГН, так и в период отмены имунносупрессивной терапии. В этом случае можно временно разрешить замену яйца на продукты, содержащие адекватное количество белка, в

частности творог (40 г), мясо (35 г), рыбу (30 г).

Такая диета способствует уменьшению отечного синдрома, снижению артериальной гипертензии, разрешению воспалительного процесса,

корригирует кислотно-щелочное равновесие и электролитные нарушения.

Диета 7 назначается длительно, на весь активный период заболевания.

Важно соблюдать этапность в проведении лечебного питания. В условиях полной клинико-лабораторной ремиссии, через месяц после отмены патогенетической терапии диету постепенно расширяют, поочередно и последовательно вводя каждые 4 недели продукты, содержащие белок животного происхождения (мясо, рыба, творог), постепенно переходя на диету 5. Одновременно добавляют поваренную соль на 1 г ежемесячно. К

концу второго месяца количество соли в рационе ребенка увеличиваются до

5 г в сутки. На этом фоне строго следят за АД, составом крови и мочи. В

случае ухудшения самочувствия ребенка и появления даже небольших изменений в анализе мочи необходимо вернуться к диете 7.

В период расширения диеты не рекомендуется в один день давать мясо, рыбу, творог. В течение 6 мес. от начала ремиссии больные не должны получать мясные, рыбные, грибные бульоны, копчености, особенно соленые блюда, острые приправы, консервы.

При остром пиелонефрите (ПН) детям в возрасте до одного года показано грудное или сбалансированное смешанное и искусственное вскармливание. В возрасте старше одного года назначается диета по возрасту с включением в рацион свежих фруктов, овощей, соков,

клюквенных и брусничных морсов, компотов. Сахарно-фруктовые разгрузочные дни проводятся при выраженных симптомах интоксикации у детей старше трех лет. Поваренная соль в рационе не ограничивается, но вводится в пищу не более 4 г в сутки.

При стихании острых проявлений пиелонефрита детям в возрасте старше трех лет рекомендуется диета 5 с включением отварного мяса, рыбы,

творога, кефира, простокваши, ацидофилина, но с исключением

экстрактивных веществ, перца, хрена, горчицы, которые секретируются эпителием канальцев и оказывают на них раздражающий эффект.

Целесообразно увеличение приемов пищи до 5-6 раз в день. Белковую пищу рекомендуется назначать в первую половину дня. В течение трех лет полной клинико-лабораторной ремиссии назначается диета 5, поскольку пиелонефрит может рецидивировать.

Полноценное питание рекомендуется после снятия с учета.

Разрешается любая кулинарная обработка продуктов. Пища готовится нормально соленой. Соль ограничивается в случаях повышения артериального давления и наличия стойкой протеинурии (более 1 г/л).

Жидкость не ограничивается. При хорошем оттоке мочи показано увеличение суточного объема жидкости в виде фруктовых соков, компотов,

клюквенных, брусничных морсов. Используются витамины А, группы В.

При цистите, уретрите назначается диета 5. Исключаются экстрактивные вещества, пряности, копчености, маринады, крепкие соленья.

Показаны клюквенные, брусничные морсы, компоты из сухофруктов,

слабоминерализованные минеральные воды. Жидкость не ограничивается.

При гипероксалурии в основе лечебной диеты лежит применение рационального питания, исключающего функциональную нагрузку на активную часть нефрона – тубулярный аппарат. Диета получила название карофельно-капустной, т.к. состоит из картофеля, капусты и других овощей,

приготовленных разными способами. Предусматривается исключение экстрактивных бульонов и продуктов, богатых щавелевой кислотой,

оксалатами (лиственных овощей, крепкого чая, какао). Допускаются белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана. С

целью подщелачивания мочи, предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводится большое количество несладких фруктов (груши,

чернослив, курага).

Мясо и рыба в отварном виде в рационе не ограничиваются. Белковые

продукты питания назначаются в первую половину дня для предупреждения функциональной перегрузки тубулярного аппарата почек. Соотношение основных ингредиентов в пище (белки, жиры, углеводы) поддерживается в пределах возрастных потребностей. Для увеличения диуреза назначается большое количество жидкости (2 л на 1,73 м2 поверхности тела), при этом следует следить за диурезом. Показан прием дополнительного количества жидкости на ночь. Ночная моча более концентрирована, что создает условия для кристаллизации различных солей. Применение картофельно-капустной диеты показано в течение двух-трех недель и сопровождается достоверным снижением экскреции оксалатов, что сочетается с затуханием мочевого синдрома.

Картофель содержит умеренное количество щавелевой кислоты и значительное количество кальция. Щавелевая кислота почти не всасывается в кишечнике, а кальций удерживает оксалаты в нерастворенном состоянии и обеспечивает почти полное выведение их с калом. В обычной диете содержится от 97 до 930 мг оксалатов, но только 2,3-4,5% пищевых оксалатов нормально адсорбируются в кишечнике. Приводим примерное меню картофельно-капустной диеты показанной детям с гипероксалурией.

При гиперуратурии показана диета 7 с дополнительным введением мясных продуктов до трех раз в неделю в отварном и паровом виде.

Поваренная соль назначается в соответствии с возрастными потребностями.

Резко ограничивать в питании мясо и рыбу, как это рекомендуется взрослым при данной патологии, нецелесообразно. Растущий детский организм нуждается в оптимальном содержании в пищевом рационе полноценного белка, каким является животный белок. Хотя развитие гиперурикемии и урикопатии связывают с механизмом, прямо не зависящим от поступления экзогенных пуринов, ограничение последних является фактором, способствующим эффективности медикаментозного лечения, т.к.

приводит к уменьшению общего количества мочевой кислоты в организме.

Необходимо следить за количеством выпитой и выделенной жидкости.

Реакция мочи должна быть слабокислой (рН – 6,2-6,6), поскольку при этом повышается растворимость солей мочевой кислоты.

Используются слабоминерализованные воды: «Славянская», «Смирновская», «Нафтуся», «Обуховская» и др. из расчета 3-5 мл/кг на прием 3 раза в день до еды в течение месяца. Таких курсов проводится 2-3 в

год. Рекомендуется фитотерапия: отвар листьев брусники, почечного чая,

медвежьих ушек. Отвары трав назначаются по 2 недели каждого месяца и не должны сочетаться с приемом минеральных вод. Назначается картофельно-

капустная диета 1-2 раза в неделю, она также способствует ощелачиванию мочи.

При цистинурии рекомендуется ограничить метионин и другие серусодержащие аминокислоты. Из рациона полностью исключаются творог,

сыр, рыба, грибы, яичный белок. Показано назначение картофельно-

капустной диеты. Необходим высокожидкостный питьевой режим, прием слабоминерализованных щелочных вод, лимонного сока, клюквы, брусники.

При фосфатурии ограничивают употребление яичных желтков и молока. Разрешаются капуста, помидоры, брусничное пюре, сливочное масло. Рекомендуются настой шиповника, кукурузных рыльцев, укропа,

зеленый чай, минеральные воды («Арзни», «Нарзан»).Дополнительно назначаются соляная кислота, витамины А и Д.

Лечебная диета для больных ожирением

Ожирение патология, формирующаяся в различные периоды развития ребенка и проявляющаяся как на уровне физиологических и физических реакций, так и на уровне психики. Поэтому необходима комплексная терапия, одним из основных компонентов которой является диетотерапия.

Традиционное лечебное питание больных ожирением – диету 8

целесообразно строить на базе диеты 5 с учетом сопутствующей

гастропатологии.

Основными принципами лечения больных являются:

1.Этапность введения новых диетических режимов с соблюдением физиологических ритмов приема пищи (кратность, распределение в течение дня).

2.Сбалансированность питания.

3.Введение субкалорийных диет только после адаптационного периода при достижении стабилизации массы (непременное условие:

динамический контроль весо-ростовых показателей и объемов тела с занесением данных в дневник самонаблюдения).

4. Изменение и формирование стереотипа питания в семье.

Эффективность терапии больных ожирением может быть достигнута только при условии комплексного подхода, поэтому необходима психотерапевтическая работа с ребенком и семьей, направленная на коррекцию взаимоотношений, отношения к питанию и двигательной активности, гигиеническим мероприятиям, а также к возникающим стрессовым моментам, связанным с диетотерапией, расширенным двигательным режимом и нагрузками, необходимо повышение мотивации к лечению и конечному результату.

5.Ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых.

6.Ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров, как источника полиненасыщенных жирных кислот, активирующих липолитические процессы в организме.

7.Достижение чувства сытости (помимо психотерапевтического воздействия) за счет употребления клетчатки, пектина, метилцеллюлозы, за счет многократности питания и медленного темпа еды, исключения продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и пр.).

8.Ограничение в рационе натрия и жидкости до 1-1,5 л в сутки в

зависимости от возраста больного и степени ожирения для нормализации водно-солевого обмена.

Для предотвращения развития желче-, мочекаменной болезни,

подагрических явлений, возникновение которых возможно при резком исключении натрия и жестком водном режиме, целесообразно использование щелочных минеральных вод, продуктов и жидкостей с выраженным желче- и мочегонным действием. В этом случае (при хорошем диурезе, отсутствии отеков и т.д.) жидкость можно строго не ограничивать.

9. Использование так называемых «зигзагов» в питании (контрастные разгрузочные дни) при достижении стабилизации массы и объемов тела с учетом этапности проведения диетотерапии. Этапность подразумевает переход на новый режим питания при условии индивидуальной адаптации и осуществляется постепенно.

Лечебная диета для больных сахарным диабетом 1 типа

(инсулинозависимым)

Роль диетотерапии в достижении и поддержании уровня компенсации сахарного диабета велика. За основу принята физиологическая диета,

обеспечивающая нормальное физическое, половое и интеллектуальное развитие ребенка, достаточный уровень его иммунитета. Вместе с тем следует подчеркнуть, что калорийность рациона детей, больных сахарным диабетом, должна быть несколько ниже принятых в настоящее время физиологических норм. Так, в среднем, годовалый ребенок должен получать в сутки около 1000-1100 ккал. В каждый последующий год калорийность суточного рациона увеличивается примерно на 100 ккал: ребенок в возрасте двух лет должен получать 1200 ккал, а в 10 лет - 2000 ккал. При этом на долю углеводов должно приходиться не более 50% суточной потребности в энергии.

Особенностью диеты больных сахарным диабетом является исключение легкоусвояемых рафинированных углеводов, обладающих

способностью значительно повышать сахар крови (сахар, варенье, конфеты,

шоколад, сладкие соки и др.). Предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим большое количество клетчатки (пищевых волокон).

К ним относятся отруби, овощи, бобовые, фрукты. Грубоволокнистая клетчатка играет большую роль в регуляции процессов пищеварения и, что особенно важно для больного сахарным диабетом, уровня гликемии.

Систематическое употребление пищи, содержащей достаточное количество клетчатки (не менее 30 г в сутки), ведет к снижению уровня сахара крови и потребности в инсулине.

Учитывая эти данные, в пищевом рационе ребенка, больного сахарным диабетом, большое место должно быть отведено овощам,

особенно с низким содержанием легкоусвояемых углеводов (капуста,

огурцы, помидоры, баклажаны, кабачки, репа, брюква, редиска, сладкий перец, сельдерей, ревень, салат, петрушка, грибы, чеснок, клюква, лимон,

томатный и клюквенный сок), которые могут употребляться в любых количествах. В то же время должно строго учитываться количество моркови и свеклы, поскольку в них содержится много легкоусвояемых углеводов, а

также картофеля богатого крахмалом.

Из круп рекомендуются гречневая, овсяная, перловая, кукурузная,

пшенная в них содержится значительное количество нерастворимой клетчатки. Можно употреблять макаронные изделия и рис, они также не вызывают резкого повышения содержания сахара крови. Хлеб лучше давать черный и их муки грубого помола.

Из пищи следует исключать бананы, инжир, виноград, хурму: эти фрукты способны резко повышать сахар крови из-за высокого содержания легкоусваиваемых углеводов.

При сахарном диабете в стадии компенсации жиры рекомендуется вводить из расчета 25-30% суточной калорийности рациона, при этом около

30% из них должны составлять жиры растительного происхождения. В

качестве источника жиров можно использовать сметану, сливки, сливочное

ирастительное масло. Тугоплавкие жиры (сало) исключаются.

Удетей, больных сахарным диабетом, велика потребность в белках,

как в пластическом материале и ингредиенты, частично компенсирующем дефицит углеводов и жиров. При нормальном физическом развитии белками должно быть покрыто не менее 20% суточной потребности в калориях.

Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% от их общего суточного количества. С этой целью в рацион ребенка необходимо включать курицу, нежирное мясо, рыбу, творог.

В питании больных следует ограничивать богатые холестерином продукты (яйца, тугоплавкие жиры), а также поваренную соль.

Важным этапом подбора адекватной диетотерапии является индивидуализация стандартной диеты, т.е. коррекция суточной энергетической ценности рациона, набора продуктов, меню, часов приема пищи в соответствии с образом жизни больного, стереотипом питания семьи и с учетом пищевых привычек больного.

При индивидуализации стандартной диеты удобно пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов. В этих таблицах все продукты традиционно делятся на 4 основные группы:

1 - продукты, содержащие в основном углеводы;

2 - продукты, содержащие в основном белки;

3 - продукты, содержащие в основном жиры;

4 - продукты, которые содержат практически все пищевые ингредиенты в достаточно больших количествах (например: молоко, яйца).

Следует помнить, что замена продуктов возможна лишь в пределах одной группы, т.е. углеводы заменяются только углеводами, жиры - жирами и т.д. При замене продуктов, относящихся к четвертой группе, необходимо корригировать количество всех пищевых ингредиентов.

Рациональное питание при сахарном диабете предусматривает четкое

распределение калорийности суточного рациона по числу и часам приема пищи.

Наиболее рационален традиционной режим распределения суточной калорийности на три основных (завтрак, обед и ужин) и три дополнительных приема пищи (закуски):

Первый завтрак – 25%;

Второй завтрак – 10%;

Обед – 25%;

Полдник – 5-10%;

Первый ужин – 25%;

Второй ужин – 5-10%.

Лечебные диеты для больных с заболеваниями сердца в стадии компенсации и больных гипертонической болезнью I-II стадии

Диета 10 - общее назначение: способствовать восстановлению нарушения кровообращения, нормализации функции почек и обмена веществ. Диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров, снижением количества поваренной соли и свободной жидкости.

Исключаются экстрактивные вещества. Увеличено содержание калия,

магния и липотропных веществ.

При миокардиодистрофиях, врожденных и приобретенных пороках сердца, ревматических и неревматических кардитах с минимальной активностью без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения 1 ст. применяется кардиотрофический вариант диеты 10.

При этом варианте не менее ¼ всего белка желательно давать в виде молока и молочных продуктов. Не менее 1/3 всей суточной потребности в жирах должны составлять растительные жиры как источники полиненасыщенных жирных кислот, которые улучшают энергетику сердечного сокращения и создают эффект стабилизации лизосомальных мембран кардиомиоцитов.