Лекции Шилко УГМА 1 том

момент входа в матку, яйцо представляет собой шарик, состоящий из дюжины клеток. На одном из полюсов шарика клетки делятся и образуют бластомер или зародышевый диск, т.е. будущий эмбрион. Яйцо закрепляется в слизистой оболочке матки, постепенно погружаясь в нее (имплантация).

Имплантация начинается на 6-7-ой день и заканчивается к 12-15 дню, что чрезвычайно важно для дальнейшего продолжения беременности. В месте имплантации яйцо продолжает свое развитие в течение 40 недель (девяти месяцев). Формирующийся бластомер состоит из двух слоев клеток или зародышевых листков. Клетки размножаются и дифференцируются, образуя сложную структуру. Повреждения зиготы в течение первых 2 недель после оплодотворения называются бластопатиями. Бластопатии вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек и другие).

На третьей неделе образуется будущая плацента, формируется третий зародышевый листок. Каждый из трех листков дает начало специализированным тканям, из которых, в свою очередь, образуются клетки и органы. Например, из внутреннего листка (эндодермы) происходят органы пищеварения и дыхания, из наружного (эктодермы) – нервная система и органы чувств, а из среднего (мезодермы) сформируются скелет и мышцы.

На четвертой неделе начинаются процессы органогенеза, т.е.

формируются органы будущего ребенка. Эмбрион плавает в амниотической жидкости и связан со стенками амниотической полости зародышевыми каналами – будущей пуповиной. Он приобретает форму овала с выростами,

которые станут конечностями, и уже имеют зачатки органов. Так, первые сокращения сердца появляются к 23-му дню. В это же время формируется вторичная почка (мезонефрос) из первичной почки (пронефроса),

образовавшейся еще в конце 3-ей недели жизни. Затем к концу первого месяца происходит развитие постоянной почки (метонефроса). В конце первого месяца эмбрион имеет длину 5 мм.

На втором месяце эмбрионального развития в сердце образуется четыре полости. Развивается желудок, кишечник, печень, желчный пузырь,

поджелудочная железа, почки. Также образуются 20 генераций воздухоносных путей: от трахеи до терминальных бронхиол. Начинается образование зубов. Формируются пальцы, затем различные сегменты конечностей. Параллельно образуются мышцы и нервы, половые железы,

костный мозг. Более четко проявляются черты лица: две маленькие щели – глаза, две канавки – уши, одно отверстие для носа и рта. В конце второго месяца эмбрион имеет размеры 3-4 см и вес 2-3 г.

Поражения зародыша от момента прикрепления его к стенке матки до сформирования плаценты называются эмбриопатиями и проявляются пороками развития отдельных органов и систем, тератомами

(эмбриоцитомами), прерыванием беременности.

Фаза фетального развития. На третьем месяце внутриутробного периода эмбрион превращается в плод. Голова выпрямляется и приобретает черты «человеческой». Лицо фактически сформировалось: глаза,

находившиеся далеко по бокам головы, находятся теперь спереди, на лице,

они прикрыты ресницами; обрисованы губы, уши похожи на щелки.

Конечности становятся длиннее, особенно руки. Формируются первые кости.

Его внутренние органы продолжают развиваться. В этот период регистрируются дыхательные движения плода. Частота дыхательных движений колеблется от 30 до 70 в минуту. Циклы дыхания длятся около 10

минут и чередуются с периодами апноэ, достигающими одного часа. В этом месяце уже можно определить следы АКТГ, что говорит о начале функционирования гипофиза. Начинают функционировать почки, они выделяют мочу с малым содержанием натрия, хлора и следами фосфатов.

Вырабатываемая плодом моча является составной частью околоплодных вод,

поэтому при маловодии проводят УЗИ плода для выявления возможных пороков почек. Плод имеет теперь длину 12 см от макушки до пяток и весит

65 г.

Плод начинает двигаться, но так слабо, что мать еще не обнаруживает этого. Движения его спонтанны, и не зависят ни от каких стимулов. При помощи УЗИ родители могут услышать сердцебиение своего будущего ребенка. Дифференцируются половые органы, и УЗИ позволяет определить пол ребенка. На основании измеренных размеров головы можно рассчитать с точностью до нескольких дней срок окончания беременности и дату родов.

На четвертом месяце руки полностью сформированы. Уже имеются рецепторы кожной чувствительности на пальцах рук. Развивается чувство осязания. Дотрагиваясь руками до своего рта, других частей тела плод демонстрирует защитную реакцию, отворачиваясь или отдаляясь от внешнего воздействия. В этот период начинает также функционировать вкусовой аппарат, и плод знакомится со вкусом амниотической жидкости,

которую может глотать. Плод теперь может энтерально получать белок,

глюкозу, воду, минеральные соли. В связи с этим увеличивается протеазная

идисахаридазная активность пищеварительных желез. Кожа еще прозрачна

ичерез нее видны кровеносные сосуды. Появляются нежные волосы –

lanugo. Нарастает сила мышц, движения делаются более активными.

Происходит накопление коллоида в щитовидной железе. Размеры головы становятся более пропорциональными по отношении к туловищу. Теперь плод имеет длину около 20 см и весит уже 250 г.

На пятом месяце плод перемещается в амниотической жидкости,

двигает руками. Прикасаясь рукой к чему-либо, он уже не отворачивается,

как было раньше. Наоборот, дотронувшись до рта, он может открыть его и сунуть туда палец. Будущая мать начинает ощущать движения плода.

Начинают функционировать сальные железы, отделяемое которых

откладывается в виде сыровидной смазки (vernix caseosa). В кишечнике содержится меконий, что указывает на заглатывание плодом околоплодных вод и начало функционирования железистого аппарата желудочно-

кишечного тракта. Его сердцебиение можно услышать просто приложенным к животу ухом или при помощи стетоскопа. К этому времени появляется функция коркового и мозгового слоя надпочечников, отчетливо регистрируется функция инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Повышающаяся гормональная активность необходима для правильного обмена в организме будущего ребенка. Начиная с этого периода, мозг плода увеличивается каждый месяц на 290 г. Длина тела на пятом месяце составляет 24 см.

На шестом месяце плод может жить вне тела матери, конечно, при создании особых условий выхаживания. В случае преждевременных родов ребенок может выжить, но без внешней помощи шансы его не велики. В

утробе матери плод по-прежнему активно двигается, совершая от 20 до 60

движений за полчаса, но неодинаково в разное время суток. Теперь у него бывают периоды сна и бодрствования, он начинает реагировать на наружные звуки. Часто сосет палец, иногда икает. Изменяется лицо:

появляются брови, отчетливо вырисовываются нос, ушные раковины становятся более заметными, появляется шея. В этот период происходит быстрое увеличение объема легких и площади поверхности для газообмена,

появляются, так называемые, примитивные альвеолы. Длина плода теперь составляет 37 см и вес 1 кг.

На седьмом месяце плод постоянно сосет палец, этот рефлекторный жест сохраняется и после рождения. Продолжают развиваться органы чувств. Плод слышит, и это заметно при ультразвуковом исследовании:

происходит двигательное оживление при громких звуках. Беспокоится или успокаивается, слыша голос матери, музыку. Дыхательные движения плода становятся более упорядоченными. В конце седьмого месяца масса плода

составляет около 1,5 кг и длина – 42 см.

На восьмом месяце плоду уже тесно в матке, поэтому он двигается несколько меньше. Завершается подготовка к рождению, плод постепенно занимает положение головой вниз, ногами вверх. Кости продолжают расти в длину, и утолщаются. Под кожей откладывается тонкий слой жира.

Плацента достигает больших размеров, т.к. плоду требуется все большее количество кислорода и питания. В этот период будущий ребенок весит 2,5

кг, и длина его достигает 47 см.

На девятом месяце плод продолжает прибавлять в массе. Он значительно меньше двигается (но при выраженной недостаточности кислорода, напротив, может быть беспокойным и чрезмерно подвижным).

Кожа становится более гладкой. Кости черепа еще очень тонкие, в местах стыковки представлены эластичной хрящевой тканью, образуя, так называемые, роднички. К моменту рождения плод весит примерно 3 кг и имеет длину тела около 50 см.

Воздействие неблагоприятных факторов на плод может привести к фетопатии. Фетопатиями называются болезни плода, возникшие с 12-й

недели внутриутробной жизни до начала родов. К ним относятся задержки внутриутробного развития, а также врожденные пороки развития:

- вследствие персистирования эмбриональных структур (например,

открытый артериальный проток, открытое овальное окно, урахус, кишечный свищ);

- вследствие персистирования эмбриональных щелей (например,

расщелины губы, неба, позвоночника);

- сохранения первоначального расположения органов (крипторхизм,

обратное расположение внутренних органов);

-гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (дисплазия почек, микроцефалия, гидроцефалия);

-избыточное разрастание соединительной и других тканей при

внутриутробных инфекциях (катаракта, глиоз мозга, фиброэластоз).

Фетопатии могут проявляться такими врожденными заболеваниями,

как гемолитическая болезнь новорожденных, гепатит, пневмония,

миокардит, энцефалит. Фетопатия может быть причиной преждевременных родов, асфиксии при рождении. Фетопатии обусловливают нарушения адаптации ребенка в первые дни жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смерти. В последние годы приобрели актуальность диабетическая и алкогольная фетопатии.

В заключение еще раз отметим, что условия внутриутробного созревания и развития имеют исключительное значение для здоровья будущего человека. Эмбрион и плод очень чувствительны к неблагоприятным (тератогенным) факторам, могущим вызывать гибель

(аборт, мертворождение), пороки развития от легких аномалий до тяжелых,

несовместимых с жизнью. Некоторые заболевания могут проявиться сразу после рождения или в дальнейшем, иногда спустя годы и десятилетия.

Период новорожденности (неонатальный) характеризуется целым рядом морфологических, функциональных и обменных изменений,

возникающих при переходе от условий внутриутробной жизни к

внеутробной.

Ранний неонатальный период является самым ответственным в адаптации к новым для ребенка условиям внешней среды. Родовой стресс оказывает колоссальное влияние на все аспекты метаболизма и приспособление к новому этапу жизни. Причем, родовой стресс, по представлениям сегодняшнего дня – благоприятный и играющий чрезвычайно важную роль в адаптации фактор. Это касается нормальных родов и здорового плода. Доношенный зрелый ребенок уже спустя несколько часов после рождения активно сосет, громко кричит, удерживает температуру тела, у него хороший мышечный тонус (особенно сгибателей),

активные движения, определяются безусловные рефлексы новорожденных.

К ним относятся рефлексы орального автоматизма (поисковый рефлекс Куссмауля, сосательный, хоботковый Бехтерева); рефлексы спинального автоматизма (ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, хватательный, защитный,

рефлекс Моро, рефлекс ползания Бауэра, рефлексы опоры и автоматической ходьбы). Отсутствие или снижение физиологических рефлексов указывает на нарушение нервной системы ребенка.

Об основных пограничных состояниях у новорожденных детей вы можете прочесть в соответствующей лекции нашего сборника.

В позднем неонатальном периоде идет дальнейший процесс адаптации. Формируется оптимальный биологический ритм жизни ребенка.

Здоровый доношенный ребенок активно сосет грудь матери, хорошо прибывает в массе. Он много спит, поскольку в центральной нервной системе преобладают процессы торможения. В периоды бодрствования у ребенка начинают вырабатываться условные рефлексы: вначале на вестибулярный анализатор, затем – на зрительный, слуховой, тактильный.

Появляется эмоциональный, зрительный, тактильный контакт с матерью. С

трехнедельного возраста дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости.

Следует отметить, что для всех основных систем новорожденного ребенка характерно состояние неустойчивого равновесия. Различные неблагоприятные моменты легко вызывают отклонения в развитии,

проявляющиеся, в первую очередь, задержкой нарастания массы.

Именно в периоде новорожденности могут выявляться заболевания,

связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периода. С учетом особенностей течения внутриутробного развития принято выделять пять групп здоровья:

. здоровые дети, не имеющие факторов риска возникновения той или иной патологии;

. дети с риском возникновения хронической патологии и склонные к

повышенной заболеваемости, с наличием функциональных отклонений,

часто болеющие;

. дети с хронической патологией в стадии компенсации;

V. дети с хронической патологией в стадии субкомпенсации; V. дети с хронической патологией в стадии декомпенсации.

В настоящее время основная часть новорожденных попадает во вторую группу, поскольку рожают чаще нездоровые женщины. Согласно методическим рекомендациям МЗ России по степени риска новорожденные могут относиться ко А или Б группе.

. А. группа «риска» - дети, не развившие после рождения явной клинической картины заболевания, но имеющие неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе:

а) в пренатальном – профессиональные вредности, вредные привычки и алкоголизм родителей; хронические экстрагенитальные заболевания матери, отягощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет и старше 35 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции); нарушения режима и питания в период беременности;

б) отклонения в интранатальном периоде – затяжные, быстрые,

стремительные роды; раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток; оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины; крупный плод, неправильное положение плода;

в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в родословной которых отмечены наследственные болезни или заболевания с определенной метаболической направленностью: аллергия, метаболические нефропатии,

эндокринопатии, гастроэнтерологические заболевания, поражения сердечно-

сосудистой, костной систем, нервные и психические болезни,

онкологическая патология, иммунодефицитные состояния и т. д.

. Б. группа «высокого риска» – дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые часы жизни какое-либо заболевание (состояние) и

имеющие после выписки из роддома различные отклонения в состоянии здоровья. Это – недоношенные дети, незрелые, переношенные, с

врожденной гипотрофией, от многоплодной беременности, с

внутриутробным инфицированием, после тяжелой асфиксии, с

постгипоксической энцефалопатией, родовой травмой, гемолитической болезнью новорожденных, перенесшие болезни легких, инфекции и другую патологию.

Разумеется, что детям из групп риска требуется повышенное внимание со стороны родителей и педиатра. Для них составляется специальный план наблюдения, больший (по сравнению со здоровыми) объем обследований и консультаций, а если необходимо, назначается медикаментозная и физиотерапевтическая помощь.

Грудной возраст – это период максимально интенсивного физического, нервно-психического, моторного, интеллектуального формирования детского организма. Наиболее характерной особенностью грудного ребенка является значительная активность обменных процессов при выраженной функциональной незрелости различных органов и систем.

Большая напряженность обменных процессов в этом возрасте может стать фоном, на котором легко развиваются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, железодефицитные состояния, хронические расстройства питания,

выраженные проявления аномалий конституции. Более подробно данная патология описана в соответствующих лекциях нашего сборника.

Период раннего детства отличается замедлением энергии роста по сравнению с грудными детьми. В то же время быстро созревает центральная и периферическая нервная система, происходит становление второй

сигнальной системы.

Мышечная масса нарастает, и мышечная система заметно укрепляется.

Стремительно развиваются двигательные возможности ребенка от ходьбы до прыжков, что, в свою очередь, повышает вероятность возникновения различных травм.

К концу второго года жизни прорезываются все молочные зубы.

Системы пищеварения и дыхания у детей до трех лет еще не заканчивают своего развития. Острые расстройства пищеварения, пневмонии, рахит,

диатезы, алиментарные анемии в это время встречаются довольно часто,

однако, протекают они в большинстве случаев легче, чем у детей первого года жизни.

В связи с тем, что относительная изоляция ребенка в этом возрасте значительно уменьшается, и он все шире контактирует с другими детьми, а

собственный приобретенный иммунитет еще не достиг должного напряжения, наиболее частой патологией становятся острые детские инфекции. Быстро развивается лимфоидная ткань, на фоне гиперплазии лимфоидной ткани повышается риск таких инфекционно воспалительных заболеваний, как аденоидит, тонзиллит, лимфаденит.

Важнейшими мероприятиями по профилактике острых детских инфекций в этот период являются активная и пассивная иммунизация,

ограждение здоровых детей от заболевших, своевременная изоляция больных.

В дошкольном периоде нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо растут конечности, углубляется рельеф лица,

происходит первое физиологическое вытяжение. Постепенно выпадают молочные и начинают появляться постоянные зубы. Идет интенсивное созревание внутренних органов, развитие интеллекта. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке, правильно склоняя и сопрягая. Игры приобретают абстрактный характер, формируются тонкие координированные движения, дети начинают рисовать. Проявляются половые отличия в поведении, формируется самолюбие. Эмоции становятся