Оценка анамнеза и общего состояния больного ребенка

При остро возникшем заболевании (геморрагический криз, кровопотери, обширные кровоизлияния в суставы, мышцы, мягкие ткани, продолжающиеся носовые, маточные и почечные кровотечения, повторная рвота, болевой синдром, повышение температуры) тяжесть состояния может быть обусловлена токсикозом (при остром лейкозе, геморрагическом васкулите), гипертермией (при остром лейкозе, кровоизлиянии в суставы, забрюшинной гематоме, геморрагическом кризе), болевым синдромом (абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите. сдавление нервно-сосудистого пучка при забрюшинной гематоме у больного ребенка, растяжение суставной капсулы при кровоизлиянии в сустав), гемодинамическими нарушениями (одышка, тахикардия, беспокойство, падение артериального давления при быстрой кровопотере, головная боль, потеря сознания, судороги), т. е. степенью выраженности поражения кроветворной системы. Эти поражения выявляются как клинически (бледность, желтушность, геморрагический синдром и гиперпластический синдром), так и лабораторно (снижение числа эритроцитов до 1—2 млн., гемоглобина до 30 — 50 г/л, ретикулоцитоз или, напротив, исчезновение ретикулоцитов, наличие бластных клеток в периферической крови, нейтрофилез лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов средостения и т. д.).

При длительно существующих врожденных и приобретенных заболева ниях крови у детей (гипопластическая и гемолитическая анемия, хроническа$ тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, гемофилия) тяжесть со­стояния больного будет определяться степенью функциональной недоста точности системы крови.

При поражении органов мочеобразования и мочевыделения критерии оценки общего состояния зависят от характера заболевания.

При острых поражениях почек — это степень выраженности токсикоза (высокая температура, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы или, наоборот, резкое возбуждение больного) и поражений мочевой си­стемы, которые выявляются по экстраренальным симптомам (бледность, по­вышенное артериальное давление, изменения сердечно-сосудистой системы и т. д.), а также по результатам исследования мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и др.) и диуреза (олигурия, анурия, полиурия).

При длительных хронических поражениях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, метаболические нефропатии) критерием оценки сос­тояния больного являются наличие и степень выраженности почечной не­достаточности, которая проявляется клинически (жажда, полиурия, переходя­щая в олигурию, запах мочи изо рта, общая мышечная слабость, головные боли и др.) и определяется при дополнительных методах ис­следования (проба по Зимницкому. кислотно-основное состояние крови, определение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов в крови, клиренс-теста).

Если описанных выше симптомов у больного ребенка нет, можно оценить состояние его как удовлетворительное. Если эти симптомы у ребенка есть, но выражены нерезко, можно говорить о состоянии средней тяжести. При нали­чии резко выраженных признаков почечной недостаточности (азотемия выше 42,8 — 57,1 ммоль/л) состояние тяжелое или даже крайне тяжелое (уремии).

При остро возникших желудочно-кишечных заболеваниях тяжесть состоя­ния оценивается по наличию токсикоза, а также по частоте рвоты и стула, со­провождающихся или не сопровождающихся обезвоживанием (процент паде­ния массы тела, запавшие глаза, заостренные черты лица — лицо Гиппократа, помутнение роговицы у маленьких детей, сухость кожи и т.д.), по имеющим­ся перитонеальным симптомам, степени гепатомегалии и др.

При длительно существующих заболеваниях тяжесть состояния опреде­ляется степенью выраженности синдрома мальабсорбции, проявляющегося полифекалией, истощением вплоть до кахексии, задержкой физического разви­тия и различными синдромами дефицита (белка, электролитов, витаминов и др.).

При заболеваниях печени, кроме токсических проявлений, для оценки об­щего состояния имеют значение степень увеличения печени, выраженности желтухи, геморрагический синдром, признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен), отклонения биохимических показателей, отра­жающих ее функциональное состояние, например степень цитолиза — уровень ферментов (трансаминазы, альдолаза и др.), степень холестаза — уровень хо­лестерина, β-липопротеинов. щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и т. д.; нарушения синтетической функции гепатоцита — уровень билирубина, общего белка, альбуминов, факторы свертывания крови; степень воспалитель­ного процесса — повышение уровня γ-глобулинов, тимоловая проба и др.).

При патологии панкреатической зоны при оценке общего состояния необ­ходимо принимать во внимание степень выраженности болей, носящих опоясывающий характер, наличие рвоты (частота и объем рвотных масс), по­вышение диастазы мочи в крови.

При заболеваниях пищевода наиболее характерными критериями будут являться выраженность загрудинных болей, характер дисфагии, регургитация (срыгивание слюной, слизью, пищей), рвота съеденной пищей, гнилостный за­пах изо рта, степень истощения больного.

При оценке тяжести состояния с патологией гастродуоденальной зоны следует учитывать наличие и степень болевого синдрома, сопровождающегося дефансом мышц живота, вынужденным положением, мойнингановским рит­мом болей; наличие желудочно-кишечного кровотечения (рвота кофейной гу­щей, мелена); выраженность диспепсических явлений (изжога, отрыжка, рво­та, тошнота). При язве необходимо учитывать иррадиацию болей, их силу и динамику. При рубцово-язвенной деформации обращают внимание на ха­рактер рвоты, частоту ее, наличие примесей, степень нарушения водно-элек­тролитного обмена.

Оценка двигательных функций. Объективное исследование двигательной системы включает в себя заключение о состоянии поведения, сознания, осо­бенности мышечного тонуса, безусловных рефлексов, определение объема спонтанных, пассивных, активных движений, сухожильных, надкостничных и поверхностных рефлексов.

Поведение ребенка имеет большое значение не только потому, что обсле­дование требует его спокойствия и создания контакта с ним, но и потому, что последующие характеристики (тонус мышц, рефлексы, сознание) тесно свя­заны с характером поведения ребенка в момент обследования. Описание ре­зультатов объективного исследования также должно начинаться с характери­стики поведения.

Рекомендуют ориентироваться на несколько основных типов поведения и использовать для этого некоторые объективные признаки:

1. спокойный сон. Глаза закрыты, дыхание регулярное, движения отсут­ствуют;

2. активный (парадоксальный с определенной вероятностью) сон. Глаза закрыты, дыхание неровное, наблюдается множество мелких движений в разных мышечных группах;

3. ребенок бодрствует и спокоен. Глаза открыты, больших движений и крика нет;

4. бодрствует и активен. Глаза открыты, разнообразные движения конеч­ностей и туловища;

5) кричит. Глаза могут быть открытыми или закрытыми, как правило, есть и движения;

6) другие возможные формы поведения, которые должны быть описаны.

Оценка состояния сознания по результатам словесного контакта с больным бывает возможна только у детей дошкольного и школьного возра­ста. В другие возрастные периоды это нереально либо в связи с тем, что ребе­нок еще не говорит, либо из-за реакции ребенка на незнакомое лицо, белый халат или необычную обстановку, которая не позволяет войти с ним в кон­такт. Поэтому основные факты, необходимые для оценки сознания, получают из анамнеза и при непосредственном наблюдении за ребенком. При этом не­обходимо ориентироваться на определенную последовательность возникнове­ния признаков нарушения самочувствия и сознания у детей.

Нормальное самочувствие и сознание. Родители отме­чают обычное, свойственное ребенку поведение, контактность с близкими, любимые занятия или игры в периоде бодрствования, обычную двигательную активность, сохранение аппетита, нормальное поведение во сне, краткость пе­риодов засыпания и пробуждения, отсутствие жалоб, необъяснимого крика и плача.

Возбуждение с эйфорией. Повышение двигательной активности и игровой деятельности, необычная «говорливость» или лепетание. Ухудшает­ся контакт с близкими (ребенок как будто не слышит обращений, просьб и указаний), ухудшается аппетит, увеличивается время засыпания и пробуж­дения.

Возбуждение с негативизмом. На фоне общего возбужденно­го состояния исчезают положительные эмоции, ребенок становится ка­призным, кричит и плачет по любому поводу, отбрасывает игрушки, отказы­вается от еды, не знает, чего хочет. Просится на руки, заснуть не может. Повышена чувствительность кожи — резко реагирует на дотрагивание, сбрасывает одеяло. Кожные и сухожильные рефлексы повышены.

Возбуждение в сочетании с сомнолентностью. Пе­риоды возбуждения чередуются с временным успокоением, появлением вяло­сти, сонливости. Ребенок начинает прикладывать головку. Сохраняется повы­шенная чувствительность кожи, рефлексы могут быть повышенными или нормализоваться.

Сомнолентность. Постоянная вялость и сонливость, но сон насту­пает короткими периодами и очень поверхностный. Вместо плача и крика ти­хое постанывание, реакция на уход матери незаметна. Слабо реагирует на ос­мотр и пеленание. Снижение кожной чувствительности и сухожильных рефлексов.

Ступор. Состояние оцепенения, из которого выходит с трудом после энергичного тормошения. Нередки периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены. Реакция на болевое раздражение отчетливая, но непродолжительная.

Сопор. Глубокий «сон», оглушенность. Ребенка растормошить невоз­можно. Кожная чувствительность не определяется, сухожильные рефлексы вы­зываются с трудом и непостоянно. Реакция на боль (инъекцию) неотчетливая. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы. Сознание слабое, глотание сохранено.

Кома. Полное отсутствие рефлексов и кожной чувствительности, нет ре­акции на инъекции и другие манипуляции. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, роговичного рефлекса нет.

Перечисленные последовательные изменения признаков нарушенного самочувствия и сознания у детей не имеют какой-либо специфичности. Они отражают изменения функций нервной системы ребенка, возникающие при любом заболевании. Особенно это касается первых фаз — от возбуждения до сомнолентности. Такие изменения могут возникать при респираторно-ви­русных заболеваниях, их можно наблюдать при утомлении ребенка в связи с нарушением режима, при умеренном перегревании. Аналогичные особенно­сти поведения и реакций свойственны и детям с некоторым нарушением пита­ния. Наконец, для некоторых детей состояния типа возбуждения с эйфорией и возбуждениями с негативизмом являются обычным и при полном здоровье. Это бывает связано с врожденной и приобретенной патологией нервной си­стемы (минимальная мозговая дисфункция). Состояние типа сомнолентности, ступора, сопора и комы всегда сопровождают тяжелые заболевания или пора­жения центральной нервной системы. Во всех этих случаях имеют место изме­нения функций головного мозга, отражающие существенные изменения его питания при нарушениях дыхания, гемодинамики, микроциркуляции или ток­сического влияния на мозг экзогенного или эндогенного происхождения. Та­ким образом, изменения самочувствия или сознания ребенка тесно коррели­руют с тяжестью основного заболевания и являются в этом плане исключительно важными для распознавания тяжести болезни или поражения.

При инфекционных заболеваниях динамика самочувствия и сознания во многом зависит от исходного состояния ребенка. Крепкие, хорошо развиваю­щиеся дети, мало болевшие в прошлом, переносят вновь возникшее заболева­ние сравнительно легко, при нормальном самочувствии и сознании и в со­стоянии возбуждения с эйфорией, а также возбуждения с эйфорией и негативизмом. У детей, часто болеющих, недоношенных, и незрелых, с недо­статочным питанием аналогичная инфекция сразу может дать состояние воз­буждения в сочетании с сомнолентностью и даже сомнолентность. При инток­сикациях, не связанных с инфекцией (отравление или эндогенная обменная катастрофа) фаза возбуждения также может отсутствовать. При перегревании ребенка эта фаза очень кратковременна, а при охлаждении ее нет совсем.

Изменения деятельности центральной нервной системы всегда сопрово­ждаются вегетативными сдвигами. Фаза возбуждения сопряжена с активацией симпатического отдела, поэтому при ней закономерно улавливается тенденция к тахикардии, тахипноэ, может быть повышено артериальное давление. По­следующие фазы выявляют парасимпатическое преобладание. Поражение цен­тральной нервной системы при тяжелых заболеваниях никогда не ограничи­вается только сферой сознания и рефлекторной деятельности. В состоянии ступора, сопора и комы всегда выявляются и прогрессирующие расстройства жизненно важных регуляторных функций, в частности стволовых отделов моз­га. Итогом этих нарушений являются возникновение нерегулярного дыхания (типа Чейна — Стокса или Биота), паралич дыхательного или сосудодвигательного центров. Поэтому прогрессирование нарушений сознания является обязательным предвестником возможных стволовых нарушений и требует эк­стренной интенсивной терапии.

Круг заболеваний и патологических состояний, вызывающих нарушения сознания и коматозные состояния у детей, намного шире, чем у взрослых. Как и в зрелом возрасте, у детей могут быть комы при сахарном диабете (кетоацидотическая, гипогликемическая, гиперосмолярная). Гипогликемические комы и состояния наблюдаются особенно часто в периоде новорожденности. Комы могут быть связаны с хронической и острой почечной недостаточ­ностью, печеночной недостаточностью, недостаточностью надпочечников, травмой и кровоизлиянием в вещество мозга. Однако у детей в отличие от взрослых часто развиваются коматозные состояния при различных инфек­циях. Это частично объясняется большей нейротропностью респираторных вирусов, большей проницаемостью гематоэнцефалическою барьера с пораже­нием вещества мозга при вирусных заболеваниях. Кроме того, у детей гораздо легче возникают значимые для головного мозга степени дыхательной не­достаточности, расстройств микроциркуляции, гемодинамики, водно-солевого и энергегического обменов. Они имеют место почти при всех инфекционных заболеваниях.

Дети раннего возраста очень чувствительны к перегреванию. Потери жид­кости и перераспределение ее приводят к возникновению картины «теплового удара» с быстрым возникновением коматозного состояния. Наконец, у детей причиной коматозного состояния могут быть врожденные метаболические за­болевания с накоплением веществ, токсически действующих на центральную нервную систему. К ним относятся лейциноз, гиперглицинемия, гиперпролинемия, галактоземия, непереносимость фруктозы и т. д. Нередкой причиной нарушения сознания и комы являются аллергические реакции на пищевые продукты (пищевая аллергия), прививки и прием лекарственных средств (ле­карственная аллергия). Специфической педиатрической проблемой являются поражения нервной системы при родовой травме или асфиксии (нарушении дыхания) в родах. С тяжелыми нарушениями сознания протекают преимуще­ственно «детские» нейроинфекции: менингиты, энцефалиты, полиомиелит.

Особую группу представляют кратковременные и преходящие нарушения сознания у детей. К таким формам можно отнести так называемые аффек­тивные припадки или приступы, когда ребенок во время крика или плача вдруг перестает дышать, падает, синеет, теряет сознание и у него начинаются судороги. Такие припадки имеют место у детей с высокой нервной возбуди­мостью и очень настойчивых в достижении своих целей. Они всегда заканчи­ваются благополучно. Иногда кратковременная потеря сознания с падением ребенка на пол может быть связана с серьезным заболеванием сердца (вро­жденные или приобретенные нарушения ритма сердечной деятельности). На­конец, такие состояния могут быть проявлением эпилепсии.

15