1. Сформулируйте полный диагноз. Укажите форму таза.

2. Назовите возможные осложнения родов и раннего послеродового периода.

3. Обоснуйте тактические варианты ведения родов при вышеизложенной ситуации.

ЗАДАЧА 2.

Первородящая 16 лет поступила в родильное отделение в 14.00 2/03 с регулярной родовой деятельностью с 7.00 2/03. Околоплодные воды излились в 4.00. Последние месячные 13/05.ВДМ - 39,ОЖ – 108 см. Пельвиметрия:27-27-33-17 см, ромб Михаэлиса уплощён (8х9 см). В анамнезе: менархе в 14 лет через 22 дня по 6 дней, обильные. С 6-7 лет отмечаются: длительная несвертываемость крови при порезах, легкое образование "синяков", периодами кровотечения из десен. В 12 лет длительное кровотечение после экстракции зуба (проводилась тампонада, прошивание ложа), во второй половине беременности геморрагических проявлений не было. В гемограмме: Нb 92г/л; число тромбоцитов 100х10⁹/л; св-ть крови 12 мин., к-во фибриногена 4,2 г/л; АЧТВ 85 сек.; ПТИ 60%. При вагинальном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие зева 7 см, оболочек нет, предлежит головка, прикрывает верхний край лона и мыс, кости черепа плотные, в поперечном размере плоскости входа пальпируется шов головки плода, отклонённый к лону, так, что у мыса пальпируется ушко плода. При этом слева шов переходит в передний угол ромбовидного по форме родничка, а справа пальпируется переносица и глазницы. C.diagonalis -8 см.

1. Сформулируйте полный диагноз. Анатомический таз.

2. Назовите возможные осложнения родов и раннего послеродового периода.

3. Обоснуйте тактические варианты ведения родов при вышеизложенной ситуации.

5. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Кафедральные лекции.

2. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М, 1987.

3. Линева О.И. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. Самара, 1997.

4. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Медицина, 1987.

5. «Экстрагенитальная патология и беременность» Практическое руководство под редакцией З.Ш. Гилязутдиновой. М., 1998 .

ТЕМА: РЕВМАТИЗМ. ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ

ПОРОКИ СЕРДЦА.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

В последние десятилетия частота ревматизма, а также приобретенных и врожденных пороков сердца остается стабильной и составляет до 0,8%. Они зачастую отягощают течение беременности, вызывают нарушения в фетоплацентарном комплексе и внутриутробное страдание плода, на их фоне зачастую беременность осложняется гестозом с ранних сроков, увеличивают частоту осложненных родов и чреваты ранними и поздними послеродовыми осложнениями. Заболевания могут декомпенсироваться, что вызывает угрозу жизни беременной, роженицы или родильницы. Поэтому своевременная диагностика, правильная тактика ведения беременности и родов, адекватная терапия и профилактика осложнений при данных заболеваниях имеют важное значение в подготовке высококвалифицированного врача.

1. Цель семинара.

Освоение студентами диагностики ревматизма, врожденных и приобретенных пороков сердца при беременности; построение клинического диагноза; проведение дифференциальной диагностики; выбор рациональной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате подготовки к занятию студент должен:

А. ЗНАТЬ:

1) Физиологические изменения при беременности в сердечно-сосудистой и легочной системах организма.

2) Патогенез физиологической анемии, дифференциальный диагноз с патологической.

3) Патогенез нарушений в фетоплацентарном комплексе.

4) Классификацию ревматизма. Приобретенных и врожденных пороков сердца.

5) Клинические симптомы обострения ревматизма, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности.

6) Современные методы диагностики и дифференциальной диагностики при пороках сердца.

7) Тактику ведения беременны в женской консультации. Противопоказания для вынашивания беременности при пороках сердца.

8) Препараты и методы оказания неотложной помощи при недостаточности кровообращения.

Б. УМЕТЬ:

8) Выявить характерные для ревматизма и пороков сердца жалобы.

9) Находить признаки недостаточности кровообращения.

10) Уметь проанализировать анамнестические, объективные и лабораторные данные, результаты дополнительных методов обследования с тем, чтобы поставить и правильно сформулировать диагноз.

11) Выбрать и обосновать рациональную тактику ведения беременности, тактику родоразрешения и рациональное ведение в родах и послеродовом периоде.

2. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

По программе четвертого курса изучались физиологические изменения в организме женщин, возникающие во время беременности; осложнения беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях сердца. Следует повторить этот материал для более углубленного изучения этих заболеваний. Следует выяснить уровень знаний по кардиологии, ревматологии, пульмунологии, полученных в клиниках внутренних болезней.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.

1. Назовите адаптационно-физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе женщины при беременности в 1,2 и 3-м триместрах.

2. Критические сроки беременности для сердечно-сосудистой системы.

3. Частота ревматизма, приобретенных и врожденных пороков сердца.

4. Дайте классификацию хронической сердечной недостаточности (по Стражеско-Василенко).

5. Какие начальные симптомы недостаточности кровобращения?

6. Патогенез и проявления левожелудочковой недостаточности.

7. Патогенез и проявления правожелудочковой недостаточности.

8. Патогенез гипоксии при недостаточности кровообращения.

9. Представьте схему лечения недостаточности кровообращения.

10. Противопоказания для назначения сердечных гликозидов.

11. В период лечения сердечными гликозидами какие препараты нельзя применять?

12. При каких формах порока сердца наиболее часто возможно развитие острой сердечной недостаточности (сердечной астмы)?

13. Лечебно-реанимационная тактика при сердечной астме.

14. Сколько степеней риска и какие выделяются при прогнозировании беременности и родов по Л.В. Ваниной?

15. Дайте понятие и этиологические моменты ревматизма.

16. Клинические варианты течения ревматизма (по А.И. Нестерову).

17. Критерии степеней активности ревматизма.

18. Какие "ревмопробы" подтверждают степень активности ревматического процесса?

19. Противопоказания для вынашивания беременности при ревматизме матери.

20. Назовите препараты и необходимость их назначения для этиотропной и профилактической терапии ревматизма.

21. Какова частота приобретенных пороков сердца ревматической этиологии?

22. Назовите частоту и последовательность поражения клапанного аппарата сердца ревматическим процессом.

23. Дайте диагностические признаки митрального стеноза.

24. Дайте диагностические признаки аортального стеноза.

25. Дайте диагностические признаки недостаточности митрального клапана.

26. Дайте диагностические признаки недостаточности аортального клапана.

27. Возможно ли при беременности и в какие сроки проведение комиссуротомии?

28. В какие сроки беременности противопоказано проведение комиссуротомии?

29. Что такое пролапс митрального клапана?

30. Частота врожденных пороков сердца.

31. Классификация врожденных пороков сердца.

32. Какие пороки сердца со сбросом крови слева направо?

33. Какие пороки сердца со сбросом крови справа налево?

34. Какие пороки относятся к порокам с препятствием кровотоку?

35. Чем отличаются пороки Фалло от синдрома Эйзенменгера?

36. Представьте алгоритм ведения беременных в женской консультации с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

37. Цель, задачи и сроки первой плановой госпитализации беременных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

38. При каких заболеваниях сердца вынашивание беременности противопоказано?

39. Цель, задачи и сроки второй плановой госпитализации беременных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

40. Осложнения беременности у больных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

41. Цель, задачи и сроки третьей плановой госпитализации беременных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

42. Осложнения родов у женщин с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

43. Абсолютные показания для родоразрешения путем операции кесарева сечения беременных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

44. Противопоказания для операции кесарева сечения беременных с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

45. Самый критический период у беременных, рожениц, родильниц с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

46. При каких пороках сердца в третьем периоде родов кладется груз на живот?

47. При каких пороках сердца в третьем периоде родов не кладется груз на живот?

48. Особенности ведения послеродового периода родильниц с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

49. Особенности контрацепции женщин с ревматизмом, приобретенными и врожденными пороками сердца.

4. ЗАДАЧИ ДЛЯ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.

ЗАДАЧА 1.

29.03.95 машиной скорой помощи в родильный дом доставлена беременная женщина с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку. В анамнезе: в 1992 году перенесла активный ревматизм, через год повторная атака. Первая беременность год назад прервана по медицинским показаниям на раннем сроке. По поводу данной беременности на учете в женской консультации не состояла. Последняя менструация 31.08. - 3.09.94 первое шевеление плода - 18.01.95. Объективно: положение вынужденное - полусидячее, кожные покровы бледные, акроцианоз, пастозность голеней. Тахипное 24-26 в минуту, усиливающееся при движении. PS 96 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Над нижними долями легких выслушиваются единичные влажные хрипы. Границы сердца: левая - по срединно-ключичной линии, правая - на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя - III межреберье. Верхушечный толчок в V межреберье, пальпируется "кошачье мурлыканье". На верхушке хлопающий I тон, диастолический шум,акцент II тона на легочной артерии. Матка с чёткими контурами, не возбудима, дно ее на 23 см над лоном. Головка баллотирует по правому ребру, сердцебиение приглушено, ритмичное 142 в 1 мин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

На ЭКГ : синусовый ритм, ЧСС - 100 в 1 мин., электрическая ось отклонена вправо, зубец Р расширен в I и II отведениях, двухфазный в III; смещение вниз интервала S-T и отрицательный зубец Т во II и III стандартных отведениях. На R-грамме органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка и сгущение теней корней легких; гипертрофия левого предсердия и правого желудочка сердца. В анализе крови: Нb - 98 г/л, L - 11 тыс., с нейтрофильным сдвигом формулы влево; СОЭ-50 мм/час, СРБ ++, фибриноген - 5,2 г/л. При УЗИ матки: плод соответствует 26 неделям беременности, относительное многоводие, признаки в/у гипоксии плода средней ст. тяжести.