kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

відну лікарську форму — ректально, згідно з інструкцією 1 раз на день протягом 10-14днів з розрахунку 10-15тис. М О / к г н а 1 вве­ дення.

Крім препаратів інтерферону при хламідіозах доцільно застосо­ вувати індуктори інтерферону. Серед них слід виділити циклоферон, який індукує синтез раннього а-інтерферону. Препарат вво­ дять по 10 мг/кг внутрішньом'язово 1 раз на день в перші 2 дні, а потім — з розрахунку 6 мг/кг на 4,6, 8,11,14, 17, 20, 23-й дні. При використанні антибіотиків бажано попередньо призначити 1- 2 ін'єкції циклоферону.

Корекція дисбактеріозу кишечнику. Для корекції дисбактеріозу застосовують як пробіотики, так і пребіотики (табл. 8).

При виявленні удітей, хворих на БА хламідійної шфекції (згідно з нашими даними, більше ніж у чверті пацієнтів з неатопічною формою захворювання і у 15% — з атопічною) специфічне лікуван­ ня проводять за описаними вище принципами у поєднанні з ба­ зисною терапією.

КРИТЕРІЇ ВИЛІКУВАННЯ

Визначення вилікування хламідіозу у дітей слід проводити з урахуванням методу діагностики. Результати культурального дос­ лідження, виконаного раніше ніж через 10-14 днів після закін­ чення антибіотикотерапії, можуть бути хибнонегативними. Тест прямої імунофлуоресценції і метод ПЛР, виконані раніше 3-4 тиж від моменту прийому останньої дози антибактеріального препа­ рату, можуть бути хибнопозитивними через можливе збереження нежиттєздатних мікроорганізмів або їхніх залишків. У ці ж термі-

3 6 2

ни необхщно провести повторне комплексне імунологічне дослід­ ження .

Виявлення хламідій після зазначених термінів контролю вима­ гає призначення повторного курсу протихламідійної терапії з ви­ користанням препаратів інших груп.

При тривалому тяжкому хронічному перебігу хламідіозу анти­ бактеріальне лікування проводять методом пульс-терапії — трьома циклами тривалістю по 10 днів з інтервалом 10 днів з наступними контрольними лабораторними дослідженнями за зазначеними ме­ тодиками. Через 3 тиж, а потім ще двічі з інтервалом 1 міс здійсню­ ють контроль на наявність хламідійної інфекції.

Критеріями вилікування хламідіозу у дітей є негативні результа­ ти лабораторного дослідження, а також відсутність клінічних симп­ томів захворювання.

Диспансерне спостереження за хворими на хламідіоз здійснюють протягом не менше 3 міс. Лабораторний контроль ефективності те­ рапії слід проводити додатково через 3 і 6 міс після закінчення анти­ мікробного лікування в усіх пацієнтів і вибірково (у випадках бага­ торазового рецидивування хламідіозу в анамнезі у конкретної дити­ ни) — через 12 міс після закінчення антихламідійної терапії.

У разі виявлення хламідійної інфекції в осіб з оточення хворої дитини їх також необхідно лікувати.

Профілактика. Згідно із сучасною концепцією виділяють три рівні профілактики хламідіозу.

Первинна профілактика спрямована на попередження хвороби й усунення її причин. Це додержання санітарно-гігієнічних норм, здоровий спосіб життя, обеззараження басейнів та інших закритих штучних водойм.

Вторинна профілактика — виявлення асоційованих з хламідійною інфекцією захворювань на ранніх стадіях та їх лікування, здійснення скринінгових програм щентифікації хламідійної інфекції.

Третинна профілактика — попередження погіршення або роз­ витку ускладнень захворювань, асоційованих з хламідійною інфек­ цією. Після курсу етіотропного лікування здійснюють серологіч­ ний контроль в динаміці.

Виявлення і лікування вагітних, інфікованих хламідіями, — на­ дійний спосіб профілактики розвитку хламідійної інфекції у ново­ народжених.

Дітям, народженним матерями з нелікованим хламідіозом, профілактику хламідійних кон'юнктивітів проводять шляхом дво-

3 6 3

разового закапування в очі 30% розчину сульфацилу натрію, а та­ кож використання 1 % тетрациклінової або еритроміцинової очної мазі.

3 6 4

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз — досить поширена зоонозна паразитарна інфек­ ція, яка характеризується поліморфізмом клінічних проявів і різно­ манітністю перебігу: від здорового безсимптомного носійства до тяжких форм хвороби з ураженням багатьох органів.

Сприйнятливість до токсоплазмозу висока. Через складність діагностики і відсутність обов'язкової реєстрації токсоплазмозу справжній рівень інфікування населення в нашій країні невідомий. В країнах, де існує обов'язкова реєстрація токсоплазмозу, рівень інфікованості населення, залежно від соціальних умов і харчових традицій, становить від 5—10 до 80-90%.

Етіологія. Збудник інфекції належить до типу Protozoa, класу

Sporozoa, ряду Coccidioides, роду Toxoplasma gondii. Існує тільки один вид токсоплазми, всі штами мікроорганізму антигенно однорідні. Форма тіла збудника нагадує півмісяць, один кінець якого загост­ рений, а інший — заокруглений. Довжина його 4-7 мкм, ширина — 2—4 мкм. За методом Романовського — Гімзи цитоплазму фарбу­ ють у синій колір, а ядро — у червоний. Збудник існує в 3 формах: тахізоїти, брадизоїти та спорозоїти.

Тахізоїти можуть інфікувати будь-які клітини ссавців, реплікуються шляхом ендоцитозу, утворюючи паразитиформну вакуоль (псевдоцисту), руйнують клітини організму хазяїна, зумовлюють розвиток гострої інфекції.

Брадизоїти існують у вигляді справжніх цист, можуть персистувати в тканинах організму до кінця життя, забезпечуючи хронічну латентну інфекцію, бути джерелом рецидивуючої інфекції; вони є причиною інфікування при вживанні сирого чи непрожареного м'яса.

Спорозоїти розвиваються лише в клітинах кишечнику представ­ ників сімейства кошачих, які виділяють недозрілі ооцисти протя­ гом 3-6 тиж від початку інфекції. Через 2-5 днів у грунті ооцисти перетворюються в зрілі спорозоїти і стають інвазивними. В тепло­ му вологому грунті спорозоїти залишаються інвазивними протя­ гом 18 міс.

Епідеміологія. Джерелом інфекції при токсоплазмозі є різні види ссавців (велика рогата худоба, вівці, кози, свині, собаки) та птахів (кури, качки, індики), які є проміжними хазяїнами. У тканинах (м'язи, головний мозок), яйцях цих тварин знаходяться токсоплаз­ ми. Особливої уваги заслуговують кішки, які є основним джерелом

3 6 5

інфекції при токсоплазмозі. В їх організмі плазмодії проходять по­ вний цикл розвитку (тканинний і кишковий). З випорожненнями кішок ооцисти потрапляють у навколишнє середовище, потім в організм людини.

Хвора людина не виділяє збудника удовкілля і ніякої небезпеки для оточуючих не представляє. Єдиним винятком є вагітні з гост­ рим токсоплазмозом, які внутрішньоутробно можуть інфікувати плід.

Механізм передачі інфекції — фекально-оральний (цисти, ооци­ сти), контактний (тахізоїти), трансмісивний (тахізоїти, брадизоїти, цисти) та трансплацентарний (тахізоїти). Зараження токсоплаз­ мозом можливе у разі вживання зараженого сирого чи погано тер­ мічно обробленого м'яса, некіп'яченої води, рідше — овочей, ягід, яєць, парного молока, забруднених ооцистами, через ушкоджену шкіру, брудні руки після контакту з кішками, під час переливання чи контакту з інфікованою кров'ю, пересадки органів, а також че­ рез плаценту від вагітної до плода.

Гострий токсоплазмоз в імунокомпетентноїлюдини завжди самообмежуюча інфекції! і навіть за наявності симптоматики всі про­ яви хвороби швидко минають. По закінченні гострої фази захво­ рювання мікроорганізми у більшості випадків персистують в організмі хазяїна, незважаючи на відсутність клінічних симптомів хвороби. Гостра токсоплазмозна інфекція небезпечна для імунодефіцитних осіб і плода, у разі інфікування якого можуть розвину­ тись тяжкі необоротні ураження, які призводять до інвалідності чи смерті дитини.

Після захворювання в імунокомпетентної людини формується нестерильний імунітет. Метаболіти, які виробляються цистами, пщтримують певний рівень гуморального імунітету.

Патогенез. Збудники токсоплазмозу, які в шлунку вийшли із ооцист чи цист, потрапляють до епітеліальних клітин тонкого ки­ шечнику, де розмножуються, після чого проникають до лімфатич­ них вузлів, а звідти — в кров і з кров'ю розносяться по всьому орга­ нізму. Токсоплазми чинять цитопатогенну дію на клітини і в місцях їх проникнення утворюються запальні гранульоми, некроз, куди випадають солі кальцію і утворюються кальцифікати. Поява антитіл в імунокомпетентної дитини сприяє зникненню збудника з крові та припиненню його розмноження в клітинах. Утворюються тка­ н и н н і цисти, які здатні десятиліттями зберігатися в організмі. Бар'єр, який захищає очі та Ц Н С від проникнення антитіл, дає

3 6 6

можливість мікроорганізму розмножитися, руйнуючи тканини цих органів, тоді як в інших органах процес уже завершився. Тканинні цисти можуть виявлятися в будь-якому органі, залишаючись жит­ тєздатними, і приводити до рецидиву з генералізацією процесу при виникненні у дитини імунодефіцитного стану. Ця форма інфекції вважається безсимптомною або імунною, латентною.

Уразі природженого токсоплазмозу або в імуноскомпрометованих осіб гострий інфекційний процес спричинює тяжкі некро­ тичні ураження мозку, легенів, серця, що може призвести до ле­ тального кінця.

Відомо, що токсоплазмозні трофозоїти можуть «уникати» деяких захисних механізмів макроорганізму. Вони не винищуються макро­ фагами, оскільки блокують окиснення фагосоми, перетворюючи її

влізосому. Крім того, з розвитком інфекційного процесу в організмі хазяїна утворюється дефіцит цитокінів, які виявляють імуномодулювальним ефектом (гамма-інтерферонів та деяких інтерлейкінів: JJI-1, ІЛ-2, ІЛ-6), які в організмі імунокомпетентної людини сприя­ ють підвищенню стійкості його до токсоплазмозу і сприяють визво­ ленню від інфекційного агента.

Гістологічні зміни в лімфатичних вузлах (реактивна фолікуляр­ на гіперплазія, накопичення епітеліоїдних гістіоцитів, локальне переповнення і розтягнення синусів моноцитами) дуже інформа­ тивні і завжди мають велику діагностичну цінність.

З боку ЦНС можуть бути виявлені локальні чи дифузні менінгоенцефаліти з вогнищевими некрозами, периваскулярним мононуклеарним запаленням. Некротизовані ділянки пізніше можуть кальцифікуватися, спричинюючи стриктури сільвієвого водоводу, отвору Моро, формуючи гідроцефальний та епісиндром. При ура­ женні очей формується хоріоретиніт, який може набути рецидивуючого перебігу, призводячи до сліпоти. Існує дві точки зору щодо формування рецидивуючого хоріоретиніту:

•живі мікроорганізми, розмножуючись, зумовлюють некроз і запалення;

•хоріоретиніт є наслідком реакції гіперчутливості, виникнен­ ня якої провокується поки що невстановленим агентом.

Уміокарді, скелетних м'язах можуть бути тканинні цисти, аг­ регати мікроорганізмів, мононуклеарні інфільтрати. Часто виявля­ ють токсоплазмозний гепатит з гепатомегалією. Можливий розви­ ток гломерулонефриту з депозитами токсоплазмозних комплексів (антиген — антитіло).

3 6 7

КЛІНІКА НАБУТОГО ТОКСОПЛАЗМОЗУ В ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ ХВОРИХ

Встановлено, що інкубаційний період при токсоплазмозі ста­ новить 7 днів. У більшості (80-90%) інфікованих клінічні прояви захворювання відсутні, тобто має місце «здорове носійство», що супроводжується стабільно низьким рівнем специфічних антитіл. Носія слід розцінювати як здорову людину. Частіше маніфестні форми гострої токсоплазмозної інфекції в осіб з нормальним імуні­ тетом проявляються л імфаденопатією зі збільшенням як усіх, так і декількох груп лімфатичних вузлів. Вони не спаяні, не напружені, діаметр їх рідко перевищує 3 см, можуть бути різними за щільністю, але ніколи не нагноюються. Захворювання може починатися з підвищення температури тіла, з'являються міалгія, слабість, нічний піт, катар верхніх дихальних шляхів, макулопапульозний висип, гепатоспленомегалш і невелика кількість атипових лімфоцитів-мо- нонуклеарів (менше 10%) в крові. Клініка нагадує цитомегаловірусну інфекцію або мононуклеоз. До 1 % всіх випадків мононуклеозоподібного синдрому спричинені токсоплазмами. В літературі є дані, що у кожного 3-го підлітка лімфаденіт чи лімфаденопатш зумовлені токсоплазмоз ною інфекцією. Гострий токсоплазмоз може проявлятися мезаденітом з клінікою гострого живота. Симп­ томи зникають через декілька місяців, рідко зберігаються до 12 міс.

Очний токсоплазмоз. Токсоплазмозна інфекцш є основною при­ чиною розвитку хоріоретиніту. Токсоплазмозний хоріоретиніт у більшості дітей виникає як ускладнення внутрішньоутробної ш- фекції, рідше розвивається внаслідок активації латентної інфекції в імуноскомпрометованих пацієнтів чи набутої токсоплазмозної інфекції в імунокомпетентних осіб. Перебіг очної форми набутого токсоплазмозу має вигляд однобічного хоріорентиніту, гранулематозного увеїту, папіліту. Характерні вогнищеві некрози сітківки, які у вигляді блідо-жовтих плям спочатку з'являються в задньому полі очного дна, а потаї атрофуються і заміщаються чорним пігментом. Хворі нечітко бачать предмети, з'являються скотоми, біль, фото­ фобії та епіфори. Порушення або втрата центрального зору спосте­ рігається при ураженні жовтої плями. При зменшенні вираженості запального процесу зір покращується, але повністю не відновлюєть­ ся. Папіліт може виникати на тлі загального захворювання Ц Н С (арахноїдит, менінгіт, енцефаліт тощо).

Ураження очей при токсоплазмозі може бути єдиним проявом захворювання або поєднуватися з ураженням Ц Н С , серця та інших

3 6 8

органів і систем. Для гострого набутого токсоплазмозного хоріоретиніту характерна однобічність ураження, а для природженого ток­ соплазмозу —двобічність.

Токсоплазмозний хоріоретиніт сліц диференціювати з ЦМВ-ре- тинітом, саркоїдозом, лейкемічними інфільтратами сітківки, гриб­ ковим ретинітом, діабетичною ретинопатією; панувеїт диференцюють з увеїтом сифілітичної, туберкульозної, гістоплазмозної етіології.

Токсоплазмоз в імуноскомпрометованих дітей. Токсоплазмоз може починатися гостро з підвищення температури тіла до 38—39 °С, по­ яви інтоксикаційного синдрому, збільшення лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки. Через 4-5 днів настає дисемінація збуд­ ника і з'являються симптоми переважного ураження того чи іншо­ го органа. Слід пам'ятати, що токсоплазмоз у людини з імуноде­ пресією — це системне захворювання, але може бути переважне ура­ ження якогось органа чи системи, тому виділяють міокардитичний варіант, для якого характерним є ураження міокарда без залучення ендокарда, що виключає формування набутих вад серця. Токсо­ плазмозний міокардит може супроводжуватись артралгією, комбі­ нованим ураженням інших органів. Під час проведення специфіч­ ної терапії процес може закінчитись або одужанням з резидуальними явищами у вигляді міокардіодистрофії, або стати причиною смерті хворого внаслідок розвитку гострої серцевої недостатності чи декомпенсованої міокардіопатії.

У хворих на СНІД часто розвивається токсоплазмозний менін­ гоенцефаліт, який може закінчитися летально; тифоподібний або септичний варіант з поліорганними ураженнями; гастроентероколітичний варіант, який проявляється діареєю, асцитом, вираженим больовим синдромом; може перебігати у вигляді гепатиту, який у цих осіб може набути хронічного перебігу з переходом у цироз пе­ чінки; ураження легенів — пневмоніт супроводжується дихальною недостатністю (летальність — до 35%).

Хронічний токсоплазмоз. Часто розвивається після гострого або буває первинно хронічним у разі природженого токсоплазмозу. Він формується також в імуноскомпрометованих дітей, особливо при недостатності гуморальної ланки імунітету та медіаторів імунної системи. На фоні розвитку колективного імунодефіциту у жителів нашої країни підвищилася захворюваність на хронічний токсо­ плазмоз серед дітей. Хронічний токсоплазмоз — це тривалий про­ цес із загальноінфекційним синдромом і наявністю певних орган­ них уражень. При хронічному токсоплазмозі не буває ураження

3 6 9

одного органа, тому слід говорити про переважне ураження того чи іншого органа на фоні загального процесу. Хронічний токсо­ плазмоз частіше проявляється тривалим субфебрилітетом без або з лімфаденопатією, ураженням Ц Н С за типом рецидивуючого арах­ ноїдиту, діенцефального синдрому, епісиндрому, синдрому веге­ тативної дистонії; млявим перебігом міокардиту з формуванням міокардіодистрофії внаслідок несвоєчасного призначення специ­ фічної терапії, рецидивуючим лімфаденітом та міозитом, тиреоїдитом з формуванням гіпотиреозу. Все частіше виявляють нейротрофічний варіант хронічного токсоплазмозу, який проявляється вогнищевою чи тотальною алопецією. Хоріоретиніт і увеїт розви­ ваються як при гострому, так і при хронічному токсоплазмозі з ре­ цидивуючим перебігом; рідше відзначають токсоплазмозний кера­ тит, іридоцикліт, атрофію зорового нерва, міопію.

При гострому чи хронічному токсоплазмозі за даними загаль­ ного аналізу крові вміст лейкоцитів та ШОЕ у межах норми, стійкий лімфоцитоз; при загостренні процесу можливий помірний вміст мононуклеарів.

Природжений токсоплазмоз. Інфекція може бути передана пло­ ду трансплацентарно від вперше (гостро) інфікованої імунокомпе­ тентної вагітної. Від матері із скомпрометованою імунною систе­ мою токсоплазмоз може передаватися як при гострій інфекції, так і при реактивації хронічної латентної інфекції. В літературі опи­ сані випадки, коли набута за 6 міс до вагітності токсоплазмозна інфекція була передана плоду від імунокомпетентної матері. Ри­ зик інфікування плода не залежить вщ того, в якій формі вагітна переносила токсоплазмоз — у маніфестній чи субклінічній. Якщо інфікування майбутньої матері відбулося у І триместрі вагітності, то ризик інфікування плода складає 15-25%. Така вагітність може закінчитись викиднем, мертвонародженням чи народженням ди­ тини з тяжким ураженням ЦНС, очей (типу катаракти, колобоми); рідше уражаються інші органи, що призводить до інвалідності або смерті дитини в перші дні чи на першому році життя внаслідок тяж­ ких вад, несумісних з життям.

Частота інфікування плода у разі захворювання вагітної в II три­ местрі складає 52 - 54% . І н ф і к о в а н а д и т и н а народжується з клінічними ознаками хронічного токсоплазмозу, оскільки гостра стадія пройшла в антенатальний період. Відзначають тріаду Піркентона: гідроцефалію з судомним синдромом, кальцифікатами в моз­ ку (за даними нейросонографії) та запальним процесом з боку очей.

3 7 0

Ці зміни за умови своєчасної діагностики і призначення специфіч­ ної терапії часто оборотні, але враховуючи відсутність настороже­ ності, обмеженість знань з питань природженого токсоплазмозу, захворювання діагностують часто пізно. Ці діти у віці 3-4 міс ста­ ють інвалідами через необоротні зміни з боку Ц Н С і очей.

Якщо жінка захворіла на гострий токсоплазмоз у III триместрі вагітності, вірогідність інфікування плода складає 65%, тобто підви­ щується з терміном гестації. Близько 10% інфікованих дітей народ­ жуються з клінічними проявами гострого токсоплазмозу: з жовтя­ ницею, гепатолієнальним синдромом, природженим кардитом, серозним менінгітом (для якого характерна білково-клітинна ди­ соціація), пневмонітом, тривалою лихоманкою, папульозно-гемо­ рагічним висипом. Новонароджений з гострим токсоплазмозом може одужати або через розвиток токсоплазмозного сепсису з поліорганними ураженнями внаслідок запізнілої діагностики і несвоє­ часно проведеного лікування померти. У недоношеної чи незрілої дитини при народженні можуть бути клінічні ознаки сепсису, особ­ ливо у разі поєднання з TORCH-інфекцією. Майже у 90% дітей, інфікованих у III триместрі вагітності, не виявляють симптоми при­ родженого токсоплазмозу при народженні, але без проведення спе­ цифічного лікування інфекція у подальшому майже завжди при­ зводить до виникнення хоріоретиніту або інших уражень очей, по­ рушень рухової і розумової діяльності, формування судомного синдрому, втрати слуху. У недоношених ураження Ц Н С і очей роз­ вивається в перші 3 міс життя. У дітей з субклінічними проявами захворювання при народженні у віці від 1 міс до 9 років може роз­ винутися клінічно виражена форма хвороби.

Не встановлено, що токсоплазма може спричинювати вади роз­ витку внаслідок пошкодження генетичного апарату плода.

Лікування жінки специфічними препаратами в період вагітності знижує ризик розвитку природженого токсоплазмозу на 60%. Про­ ведення специфічної терапії в період новонародженості значно зни­ жує ризик виникнення віддалених наслідків, але повністю їх не ви­ ключає.

Слід відзначити, що токсоплазмозна інфекція в період вагітності пов'язана зі спонтанними викиднями, мертвонародженістю і пе­ редчасними пологами, але через відсутність обов'язкового безкош­ товного обстеження вагітних на виявлення TORCH-інфекції час­ тота токсоплазмозу, як причини цих явищ, не встановлена і дані про це різноманітні.

3 7 1