Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ГІНЕКОЛОГІЯ.docx
Скачиваний:
346
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
662 Кб
Скачать

Відсутність статевого розвитку (дисгенезия| гонад|)

Дісгенезія гонад| (ДГ) — природжений|вроджений| дефект розвитку статевих залоз або їх повна|цілковита| відсутність, який частіше обумовлений хромосомними аномаліями (кількісна або структурна патологія статевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45Х| замість 45 ХУ), мозаїцизм (ХО/ХХ, XO/XY і ін.), дефект короткого плеча Х-хромосоми і так далі При цьому унаслідок|внаслідок| придушення мейозу яєчники не розвиваються (на їх місці|на їхньому місці| утворюються стрічкоподібні смужки білястої тканини), а ооциты| з|із| них зникають ще у внутріутробному розвитку або відразу після|потім| народження.

Вважається, що при ДГ в хромосомах можуть ушкоджуватися гени або локусы по групах, відповідальних за статевий розвиток (J), за нормальний розвиток кістково-м'язовою, серцево-судинною, сечовою і інших систем (А), а також за зростання (S). Залежно від поєднання пошкоджень цих структур виникають різні форми хвороби: статевий інфантилізм без аномалій розвитку при високому зростанні, карликовість із статевим інфантилізмом і аномаліями розвитку, інфантилізм при малому зростанні і відсутності аномалій розвитку органів і систем і ін.

Розвиток фолікулів і продукція естрогену відсутні, що наводить|приводить| до статевого інфантилізму і аменореї. В окремих випадках допускається можливість|спроможність| збереження|зберігання| ооцитов| і дозрівання фолікулів до менархе|, а потім виникнення передчасної яичниковой| недостатності і вторинної|повторної| аменореї. Така різноманітність форм дисгенезии| гонад| може бути пов'язана з термінами несприятливої дії шкідливих чинників|факторів| в період диференціювання або формування статевих залоз. Пошкоджена тканина гонад| в період диференціювання гине, заміщаючись сполучною тканиною, з|із| подальшим|наступним| формуванням нейтрального жіночого фенотипа через відсутність секреції «організатора» чоловічого типа|типу| навіть у випадках хромосомної детермінованої чоловічого типа|типу|. Дісгенезію гонад|, обумовлену патологією статевих хромосом, що виникла на ранніх стадіях овогенезу і сперматогенезу, можна вважати|лічити| спадковою|спадкоємною|.

Статевий хроматин при ДГ у більшості хворих (80% і більш) відсутній. При цьому може мати місце правильний чоловічий набір хромосом (XY). При позитивному статевому хроматині наголошується правильний жіночий набір хромосом (XX). Мозаїчний же набір хромосом супроводиться негативним або позитивним статевим хроматином при ДГ.

При ДГ відсутня належна реакція яєчників на гонадотропины|, що супроводиться|супроводжується| високим їх рівнем, більшою мірою ФСГ, а також різанням гипоэстрогенией|.

«Чиста» форма дисгенезии гонад характеризується вираженим статевим інфантилізмом у жінок з нормальним або високим зростанням за відсутності соматичних аномалій розвитку. Вперше описана в 1955 р. Swyer. Хворі мають жіночий фенотип з диспластичною статурою по інтерсексуальному (збільшення кола грудної клітки і зменшенні поперечних розмірів тіла) або евнухоидному (збільшені розміри грудної клітки і ніг і зменшені розміри тазу) типам. У них відсутні або істотно недорозвинені вторинні статеві ознаки: мізерне обволосіння в лобковій і пахвовій областях, недорозвинені молочні залози, зовнішні статеві органи, матка, атрофичная слизова оболонка статевих органів.

Каріотип у хворих частіше всього 46 XX з|із| нормальним або пониженим|знизити| вмістом|змістом| статевого хроматину. Можливий каріотип 4б| XY| (синдром Свайера) з|із| різким зниженням або відсутністю статевого хроматину. Рівень гонадотропних гормонів різко збільшений, переважно за рахунок ФСГ (у 8—| 15 разів) і у меншій мірі за рахунок ЛГ (у 4—5 разів).

Вміст|зміст| тестостерона| і екскреція 17-КС| в межах норми або з|із| тенденцією до підвищення при синдромі Свайера. Патоморфологічна картина характеризується жіночим типом статевих органів: визначаються матка і труби|труба-конденсатори|, на місці яєчників — довгасті білясті утворення, незрідка|нерідко| з|із| одиничними|поодинокими| прімордіальними фолікулами (часто з|із| різними дегенеративними змінами). При синдромі Свайера в дисгенетичных| гонадах| незрідка|нерідко| утворюються гормональноактивные| пухлини, що є підставою|заснуванням| для видалення|віддалення| гонад| при цій патології (каріотип 4 5 XY|, негативний|заперечний| статевий хроматин).

Синдром Шерешевського-тернера (типова форма ДГ) характеризується тотальним статевим інфантилізмом у жінок з|із| низьким зростанням|зростом| і незрідка|нерідко| наявністю безлічі соматичних аномалій розвитку. Вперше|уперше| описаний Н. А. Шерешевським в 1926 р. Такі хворі народжуються з|із| малою масою тіла, набряками рук і ніг (синдром Ульріха). У подальшому|наступному| зростання|зріст| у них сповільнене|уповільнене| (до 50—55% вікової норми) і досягає не більше 150—155 див.

Вони характеризуються коренастою статурою, непропорційно великою грудною кліткою і короткою шиєю. Окрім|крім| невеликої довжини тіла, наголошуються інші соматичні аномалії: складки на шиї, низька лінія обволосіння на шиї, деформація черепа і ліктьових суглобів, низькорозташовані|низькорозміщені| вуха з|із| дефектом хряща вушної раковини, плоскогрудие|, дефекти серцево-судинної системи (атрезія клапанів, дефект міжпередсердної перегородки, коарктація аорти, стеноз легеневої артерії і ін.), сечовивідних доріг|колій| (підковоподібні нирки, роздвоєння сечоводів), остеопороз і порушення форми кісток, особливо трубчастих.

У пубертатному віці у хворих не з'являються вторинні статеві ознаки: відсутнє обволосіння в пахвових і лобковою областях, нерозвинені молочні залози, великі і малі статеві губи, матка і піхва, атрофичная слизова оболонка статевих органів. Характерним для синдрому Шерешевського—тернера є мозаїцизм хромосом: X0/XY, ХО/ХХХ, ХО/ХХ і ін. При синдромі Шерешевського—тернера наголошуються істотні гормональні порушення: високі рівні ФСГ (у 10—20 разів вище за норму), ЛГ (у 3—4 рази вище за норму), різні аномальні рівні виділення 17-КС (списи підвищення — зниження).

Матка і труби|труба-конденсатори| у вигляді рудиментарних структур, поряд з|поряд із| якими визначаються білясті соединительнотканные| тяжи| (рудиментарні гонады|). Описуються різні варіанти патологічної будови|споруди| гонад|: звичайна|звична| волокниста тканина; соединительнотканная| строма з|із| інтерстиціальними клітинами, дисгенетические| гонады| з|із| ділянками кіркової зони і первинними дегенеративними фолікулами, а також з|із| насінними канальцями; рудиментарні чоловічі гонады|.

«Змішана» форма дисгенезии| гонад| — одна з форм інтерсексуализма| (гермофродитизма|), називається також асиметричною. Виділена в нозологічну форму Sohval| в 1905 р. Характеризується невизначеним|неозначеним| фенотипом, з|із| переважанням в одних випадках жіночого, в інших чоловічого. При жіночому фенотипі мають місце інтерсексуальна будова|споруда| статевих органів і гіпертрофія клітора. При чоловічому фенотипі в черевній порожнині визначається матка з|із| трубами|труба-конденсаторами|.

Гонади у таких хворих мають змішану будову|споруду|: з одного боку, рудиментарна у вигляді соединительнотканного| тяжа| гонада|, з іншої — недорозвинене яєчко з|із| клітинами типа|типу| Сертолі або Лейдіга, а також недиференційовані статеві залози і матка (гоноцити). Дісгенетічне яєчко може розташовуватися в області яєчника з одного боку, а також в паховому каналі або рудиментарній мошонці. Це і сприяло приводом для назви «змішаної» форми дисгенезии| гонад.| |

Хворі з «змішаною» формою ДГ мають високий зріст (хоча рідко зустрічаються і низькорослі). Соматичні аномалії частіше відсутні, рідше наголошуються такі ж, як і при синдромі Шерешевського—Тернера. У хворих при ДГ молочні залози нерозвинені, обволосіння на лобку виражене, наголошується гіпертрихоз і низький тембр голосу. Статевий хроматин в більшості випадків не виявляється, каріотип частіше з нормальним чоловічим набором (XY) або у вигляді мозаїцизму за типом X0/XY, наголошуються і інші варіанти.

Вважається|лічить|, що завжди має місце патологія статевих хромосом, чим і пояснюється|тлумачить| порушення диференціювання статевих залоз з|із| функціональною недостатністю вже в ембріогенезі. У хворих наголошується високий рівень гонадотропинов| з|із| вмістом|змістом| жіночих і чоловічих статевих стероїдних гормонів на рівні нижньої межі|межі| чоловічої норми. Незрідка|нерідко| в дегенеративному яєчку розвиваються новоутворення типа|типу| гоноцитомы| або гонадобластомы|, що наводять|приводять| до вираженої|виказувати| вірилізації.

У діагностиці дисгенезии гонад важливе значення мають загальноклінічні дані, результати огляду і додаткових методів дослідження: УЗІ, визначення статевого хроматину і каріотипу, лапароскопія і лапаротомія з біопсією гонад, гормональні дослідження з проведенням функціональних гормональних проб.

Лікування дисгенезии гонад повинне проводитися спільно з ендокринологом, генетиком, хірургом, урологом і психологом. Особливо важливий такий комплексний підхід при виборі тактики і методів лікування при вираженій інтерсексуальності статевих органів. Основною метою лікування є запобігання психосексуальним конфліктам. А для цього мають бути по можливості правильно сформульовані або скорригированы порушені статеві органи і створені умови (можливості) до половойжизни. Саме це повинно належати в основу вибору тактики і підлоги при проведенні лікування (а не хромосомна підлога). Це підтверджується і сучасною тенденцією, що виявляється, до транссексуалізму.

Основні напрями|направлення| при лікуванні дисгенезии| гонад|: хірургічна корекція соматичних аномалій розвитку; заходи щодо корекції низького зростання|зросту|; формування вторинних статевих ознак; психотерапевтичні дії; замісна гормональна терапія. При проведенні лікування повинна ретельно дотримуватися деонтология| в аспекті правильних взаємин з|із| хворими, їх батьками і що всіма оточують. Багато питань повинні обговорюватися і узгоджуватися лише|тільки| з|із| хворими, особливо при досягненні ними статевозрілого віку.

При синдромі Шерешевського—Тернера, коли діагноз встановлюється відразу після народження, складається план і намічаються терміни хірургічних коригуючих втручань по усуненню аномалій соматичного розвитку (пороків кістковою, серцево-судинною і інших систем). Цей етап лікування виконується дитячими хірургами. Наступним найважливішим завданням є стимулювання зростання при його затримці, що слід проводити якомога раніше. З цією метою рекомендуються гормони щитовидної залози, тиреоїдні препарати (тиреоїдин по 50— 100 міліграм, тиреокомб'по 50— 100 міліграм, трийодтиронін по 20—25 мкг, лиотиронин по 20 мкг і ін.) і анаболічні гормони (метилан-дростенатюн по 0,1 мг/кг в добу, неробалил по 1 мл внутрішньом'язовий 1 раз на місяць, ретаболил по 1 мл 1 раз в 3 місяці). Вони застосовуються курсами по 4—5 місяців з 2—3-місячними перервами.

Для стимуляції зростання|зросту| проводиться також інсулінотерапія (2—10 ОД в добу) курсами по 2 місяці 2 рази протягом року. З|із| цією ж метою|ціллю| можуть використовуватися також чинники|фактори| зростання|зросту|. Таке лікування проводиться до 13—15-річного віку пацієнтів. Цей етап здійснюється під контролем ендокринологів, в процесі якого особливо важливою|поважною| є оцінка процесів окостеніння.

|тямі| У зв'язку з потенційною бластоматозною| активністю дисгенетических| гонад| такі хворі складають групу підвищеного ризику в онкологічному аспекті; гонадектомія, мабуть|очевидно|, повинна передувати циклічній гормональній терапії статевими стероїдними гормонами. Гонадектомія широко використовується при синдромі Шерешевського— Тернера і при «змішаній» формі дисгенезии| гонад|, особливо з|із| каріотипами 45 Х0, за наявності в каріотипі Y-хромосомы| або її фрагментів. Рішення цього питання здійснюється спільно з|із| урологами і генетиками.

Черговим етапом є індукція і розвиток первинних і вторинних|повторних| статевих ознак. Спочатку (з|із| 13—| 15 років) призначаються естрогенні препарати курсами по 20—21 дню з|із| б—7-дневными| перервами|перерити|, тривалістю від би місяців до 2 років. Передчасне вживання|застосування| естрогену наводить|приводить| до окостеніння епіфізарних кісток і затримки зростання|зросту|. Тому окремі автори рекомендують починати|зачинати| їх використання з|із| 1 б—| 17 років, що, мабуть|певне|, не зовсім виправдано в плані розвитку первинних і вторинних|повторних| статевих ознак.

Проте|однак| статеві стероїдні гормони можуть призначатися і з 11 — 12 років хворим з|із| схильністю до гігантського зростання|зросту| для його зупинки (при чистій і змішаній формах ДГ). Під контролем ТФД, УЗІ і інших методів обстеження оцінюється ефективність естрогенних з'єднань|сполук| (зростання|зріст| матки, молочних залоз, стан|статок| слизових оболонок, поява менструальноподобных| кровотеч і ін.) для переходу на циклічну гормональну терапію. Естрогенні препарати призначаються парентеральний, перорально (фолікулін, етиніл-естрадіол|естрадіол|, премарин|, синопаузе|, димэстрол| і ін.).

Своєчасний перехід на циклічну гормональну терапію із застосуванням гестагенов| для імітації II фази циклу є необхідним і для профілактики гіперпластичних процесів в гормонально залежних органах (матці і молочних залозах). Одночасно рекомендуються комплекс вітамінів по фазах циклу (|В, Е, фолиевая| кислота і ін.), а також фізіотерапевтичні процедури з метою поліпшення|покращання| кровопостачання органів малого тазу, електроанальгезія, иглорефлексотерапия|, седативные| засоби|кошти|.

При розвитку вторинних статевих ознак (спонтанних або індукованих) показана лише замісна циклічна гормональна терапія з імітацією фаз циклу (микрофоллин, прегнин і ін.); проводиться незалежно від форми дисгенезии гонад. Вона способствуетустранению психопатологічних станів, поліпшенню загального стану, нормалізації працездатності і ліквідації інших психоемоційних, вегетососудистых і змінно-ендокринних порушень. Терапія також передбачає профілактику остеопорозу і серцево-судинних захворювань, характерних для гипоэстрогенемии.

В процесі гормональної терапії повинен проводитися динамічний контроль (ТФД, УЗІ, цитологія і ін.). Ускладнення при замісній гормональній терапії (мастопатия, міома матки, гіперплазія ендометрія) усуваються збільшенням гестагенного компонента. Замісна гормональна терапія проводиться впродовж довгого часу, можливо, протягом всього дітородного періоду.

Прогноз при дисгенезии| гонад| в аспекті відновлення специфічних жіночих функцій неоднозначний. Таких хворих слід відносити в групу абсолютної риски по безпліддю. Якщо в окремих випадках при чистій формі ДГ і можливе досягнення навіть овуляторных| процесів, то терапія з приводу безпліддя навряд чи повинна проводитися, оскільки вірогідність|ймовірність| народження здорових дітей у таких хворих вельми|дуже| низька. В разі|у разі| виникнення у них вагітності повинне проводитися ретельне медикогенетическое| обстеження.

Діагностика цих захворювання проводиться багатоступінчасто|багатоступінчатий|із|із|залученням|притягненням|до обстеження ендокринологів, генетиків і інших фахівців|спеціалістів|. Лікування кожної форми захворювання залежно від тягаря|тяжкості|індивідуальне, тривале, багаторівневе. У всіх випадках діти і їх батьки мають потребу також і в допомозі психолога.