Аменорея, пов’язана з порушенням функції наднирників

Адрено-генітальний синдром (гіперандрогенія наднирникового походження)

Характерний вірільний синдром – порушення менструальної функції (аменорея, гіпоменструальний синдром, кровотечі), оволосіння за чоловічим типом, зміни вторинних статевих ознак – дефемінізація та маскулінізація (збільшення клітора, загрубіння голосу та інше).

Гірсутний синдром – оволосіння за чоловічим типом без зміни вторинних статевих ознак.

Гіпертрихоз – збільшення оволосіння в місцях, характерних для жінки (за жіночим типом).

Адрено-генітальний синдром виникає внаслідок гіперплазії кори наднирників, генотип при цьому 46ХХ. Характеризується первинною та вторинною аменореєю.

Розрізняють наступні форми:

1. проста вірільна – виникає внаслідок дефекту С-21-гідрооксілази:

• з вибірковою клінікою: гіпертрофія клітора, незрощення урогенітального синусу, жіночий гермафродитизм. Часто таким дівчаткам при народженні встановлюють іншу стать - чоловічу.

• з препубертатною клінікою: розвиток по чоловічому типу, передчасна статева зрілість, після 10 років ріст зупиняється, вірілізація, ожиріння, вугрова висипка на обличчі, атрофія молочних залоз

• з постпубертатною клінікою: гірсутизм, аменорея, гіпертрофія клітора, атрофія матки, яєчників, молочних залоз. В дорослому віці – вірілізація, обмінні порушення (ожиріння, підвищення рівня цукру – діабет бородатих), статеві порушення (гомосексуалізм, німфоманія), психічні порушення.

• синдром Крука-Апера-Галлє – починається з дефемінізації, а потім маскулінізація

2. вроджена вірілізуюча гіперплазія кори наднирників з втратою солей:

• водно-електролітні порушення, гостра ниркова недостатність

• соматична патологія,

• вірілізація,

• зниження натрію, підвищення рівня калію, блювання,

• смерть від коллапсу

3. вроджена вірілізуюча гіперплазія кори наднирників з гіпертензією:

• вірілізація

• збільшення АТ

• іноді лихоманка.

Також є адреногенітальний синдром пухлинного ґенезу наднирників (андробластома, кортикостерома).

При нерізко вираженому АГС характерні наступні порушення:

• аменорея та гіпоменструальний синдром

• безпліддя

• невиношування вагітності

• маткові кровотечі.

Основа діагностики – визначення рівня андрогенів наднирникового походження (дегідроадреностендіола сульфат), визначення 17-КС сечі, генотипування, УЗД наднирників. Позитивна проба з дексаметазоном. Лікування – призначення глюкокортикоідів.

Яєчникова аменорея

Це аменорея, яка виникає внаслідок порушення синтезу гормонів яєчників (естрогенів та прогестерону) при нормальній продукції гонадотропінів.

Причини первинної яєчникової аменореї:

• дисгенезія гонад

• синдром тестикулярної фемінізаці

• синдром трисомії Х

Причини вторинної яєчникової аменореї:

• синдром склерокістозних яєчників

• полікістоз яєчників

• запальні захворювання яєчників

• посткастраційний синдром

• пухлини яєчників

Дисгенезія гонад

— найбільш поширена причина первинної аменореї на фоні відсутності вторинних статевих ознак (складає 30% в структурі первинної аменореї). ДГ відноситься до вродженої патології, при якій відсутня функціонально активна гормонопродукуюча тканина яєчників. У результаті дефіциту естрогенів за принципом зворотного зв'язку збільшується синтез та виділення гонадотропінів. Тому цю форму аменореї відносять до гіпергонадотропної.

Причина ДГ — хромосомні аномалії (кількісна чи структурна патологія статевих хромосом). У хворих зустрічається неповний набір хромосом (45ХО замість 45ХУ), мозаїцизм (ХО/ХХ, ХО/ХУ та ін.), дефект короткого плеча Х-хромосоми і так далі. При цьому внаслідок подавлення мейозу яєчники не розвиваються (на їх місці утворюються сполучнотканинні тяжі), а ооцити з них зникають ще під час внутрішньоутробного розвитку чи одразу після народження.

Клінічні форми ДГ.

Типова форма ДГ — синдром Шерешевського—Тернера.

Для цієї форми є характерним каріотип 45ХО. Клінічна картина характеризується специфічним зовнішнім виглядом, низьким зростом (не більш як 150 см), диспластичною статурою, є виражений генітальний інфантилізм.

Чиста форма ДГ.

Для цієї форми є характерним каріотип 46ХХ чи 46ХУ (синдром Свайєра). Клінічна картина має особливості: зовнішній вигляд хворих характеризується нормальним зростом, соматичні дисплазії відсутні, морфотип може бути євнухоїдним чи інтерсексуальним з помірно вираженим гірсутизмом (при синдромі Свайєра), вторинні статеві ознаки недорозвинені на фоні вираженого генітального інфантилізму. Гонади мають вигляд сполучнотканинних тяжів, а при синдромі Свайєра - з елементами тестикул, які можуть стати злоякісними.

Змішана форма ДГ.

Для цієї форми є характерним мозаїчний каріотип з обов'язковою присутністю У-хромосоми чи її ділянки. Найчастіше зустрічається каріотип 45ХХ/46ХХ. Клінічна картина характеризується варіабельністю: морфотип, як правило, інтерсексуальнй, з помірно вираженим гірсутизмом. Вторинні статеві ознаки недорозвинені, матка різко гіпопластичиа. При біопсії гонад завжди виявляються елементи тестикулярної тканини. У пубертатному віці часто розвиваються пухлини гонад комбінованої структури з елементами строми статевого тяжа за типом гонадобластоми, ембріональної карциноми.

Стерта форма ДГ.

Каріотип має мозаїчний характер — 45Х/46ХХ. Ця форма характеризується варіабельністю клінічних проявів.

Діагностика ДГ засновується на даних клінічної картини, на ехоскопічних ознаках дисгенетичних гонад, високих рівнях гонадотропінів, на визначенні каріотипу і відсутності статевого хроматину. Лапароскопія з біопсією гонад підтверджують діагноз.

Лікування ДГ залежить від наявності у каріотипі У-хромосоми. У зв'язку з високим ризиком малігнізації гонад при наявності У- хромосоми необхідне їх оперативне вилучення.

За відсутності у каріотипі У-хромосоми чи після оперативного вилучення гонад при її наявності проводиться замісна гормонотерапія, спрямована на: фемінізацію фігури, зменшення рівня гонадотропінів, циклічні зміни в ендометрії з менструальноподібною реакцією, профілактику естрогендефіцитних станів, соціальну адаптацію.

Тестикулярна фемінізація (синдром Морриса, несправжній чоловічий

гермафродитизм).

Частота 1 на 15000 новонароджених. Моногенна мутація при каріотипі ХУ. Ця патологія зумовлена структурним дефектом У-хромосоми. У результаті тестикули неспроможні до сперматогенезу та синтезу достатньої кількості тестостерону. Практично відсутній фермент 5а -редуктаза, яка перетворює тестостерон у біологічно більш активний дигідротестостерон. Але збережена спроможність до утворення естрогенів з андрогенів.

Клініка. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим фенотипом, внутрішні статеві органи відсутні. Гонади розташовані біля стінок таза або (частіше) у пахвинних каналах і товщі великих статевих губ.

Діагностика — генетична консультація, УЗД.

Лікування. Обов'язковим етапом лікування є вилучення неповноцінних тестикул, оскільки більш як у 30% випадках в них розвиваються злоякісні пухлини типу гонадобластоми. Кольпопоез. Після видалення гонад обов'язково проводиться тривала замісна гормонотерапія.

Синдром трисомії Х

Характеризується каріотипом 47ХХХ. Характерно:

• - первинна аменорея

• - безпліддя

• - передчасний клімакс

• - шизофренія

Діагностика – каріотипування.

Генітальний інфантилізм

Характеризується недостатнім статевим розвитком без порушення хромосомного набору. В залежності від розмірів матки розрізняють наступні ступені генітального інфантилізму:

1 ступінь – 5-7 см

2 ступінь – 3-5 см

3 ступінь – менше 3 см.

В залежності від ступеня та рівня синтезу гормонів може спостерігатись наступна клініка:

• Аменорея та гіпоменструальний синдром

• Безпліддя

• Невиношування вагітності

• Розумовий розвиток не страждає

• Низький ріст

• Вузький таз

• Гіпоплазія статевих органів та молочних залоз

• Передчасний клімакс

Діагностика: збір анамнезу, визначення розмірів матки під час бімануального обстеження по відношенню до шийки матки, УЗД, візначення рівня статевих гормонів.

Лікування: в залежності від ступеня введення лише естрогенів до початку менструації, циклічна гормональна естроген-гестагенна терапія.

Синдром Штейна-Лєвєнталя (синдром склерокістозних яєчників) 1935р.

В 1935 році Штейн і Лєвєнталь описали своєрідний симптомокомплекс, що проявляється триадою симптомів: порушенням менструального циклу, неплідністю, гірсутизмом при наявності кістознозмінених яєчників. З тих пір цей симптомокомплекс ще відомий під назвою синдром Штейна-Лєвєнталя. Склерокістозно переродженими яєчниками називаються яєчники, що збільшені з обох сторін з великою кількістю кіст різної величини (до 2 см), з склерозуванням білочної оболонки.

Для синдрому склерокістозних яєчників є характерним слідуючий комплекс симптомів: - двохстороннє збільшення яєчників за рахунок їх полікістозного переродження;

• порушення менструального циклу – характерна аменорея, на зміну якій приходять затяжні маткові кровотечі;

• неплідність,

• гірсутизм;

• ожиріння за жіночим типом,

• інколи гіпоплазія матки, зовнішніх статевих органів та молочних залоз;

• зміни рівня статевих та гонадотропних гормонів.

Синдром склерокістозних яєчників зустрічається у 3% всіх гінекологічних хворих.

Причинні фактори, що викликають синдром, бувають генетичні, перинатальні (вплив шкідливих факторів в період внутрішньоутробного розвитку), психотропні, ендокринні. Синдром розвивається на основі порушень функції багатьох залоз, таких як яєчник, гіпофіз, наднирникові залози.

Яєчниковий генез захворювання пов’язують з генетично обумовленим дефіцитом ферментів -19-гідрогенази і бета-ольдегідрогенази -відповідальних за синтез прогестерону і естрогенів, в результаті чого в організмі накопичується андростендіон, що перетворюється в тестосрерон і веде до розвитку гірсутизму. Андрогени стимулюютьпродукцію ФСГта ЛГ гіпофізом, що сприяє розвитку склерополікістозу в яєчниках. Саме ця форма захворювання зветься синдромом Штейн-Лєвєнталя.

Гіпофізарний генез пов’язаний з ураженням гіпофізу, коли в надлишковій кількості виробляються гонадотропні гормони (ФСГ, ЛГ, АКТГ). Можливо, саме неадекватна секреція гонадотроних гомонів веде до зміни ферментної системи, продукції статевих гормонів та підвищеної секреції андрогенів.

Наднирниковий генез пояснюється дією гормонів наднирникових залоз, викликаний підвищеною продукцією адренокортікотропного гормону гіпофізом. Цю теорію аргументують розвитком гірсутизму та інших ознак вірілізації, які обумовлені надлишковою продукцією андрогенів корою наднирникових залоз.

Патогенез СПКЯ:

• порушення функції гіпофіза ( генетичні фактори, нейроінфекції, стрес)→ гіперстимуляція синтезу лютеїнізуючого гормону та ФСГ→ порушення росту і дозрівання фолікулів→ формування кіст фолікулів

• нечутливість клітин до інсуліну і підвищення рівня інсуліну

• збільшення концентрації вільного тестостерону

• надлишок жирової тканини

Форми СПКЯ

Яєчникова:

• монофазний гіпоестрогений ановуляторний МЦ, інколи двохфазний гіпогормональний

• непліддя

• вміст 17-КС в нормі

• збільшення яєчників з обох сторін

• збільшення вмісту андрогенних фракцій яєчникового ґенезу – андростерона і етіохоланола

• збільшення вмісту тестостерона в плазмі крові

Наднирникова:

• гіперкортицизм ( гірсутизм, маскулінізація, диспропорція скелету)

• гіпоплазія матки

• андрогенізація наднирникового ґенезу ( збільшення вмісту 17-КС, андростерона, дегідроепіандростерона)

• екскреція тестостерона в межах норми

• позитивна функціональна проба з дексаметазоном

Діенцефальна:

• пізній початок менархе ( в 17-19 років)

• ювенільні маткові кровотечі

• первинне непліддя

• ожиріння ( типова форма), стрії, розтяжки червоні і білі на животі, стегнах, молочних залозах

Діагностика: базується на вивченні характерних скарг. При бімануальному дослідженні знаходять значне двохстороннє збільшення яєчників. За своїми розмірами вони інколи бувають більшими за матки, котра може бути при цьому гіпопластичною. Візуально такі яєчники мають дуже тверду білуватого кольору оболонку, через яку при незначному склерозуванні проглядають мілкі кісти. При вираженому ступені склерозу кісточки не просвічуються. Важливе значення має УЗД.

При діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки виявляється гіперплазія ендометрію, а у 3-4% хворих – рак ендометрія. Через це слід пам’ятати, що фракційне діагностичне вишкрябування ендометрію є обов’язковим і повинне передувати лікувальним діям, незалежно від їх характеру.

При обстеженні за тестами функціональної діагностики знаходять ановуляторні цикли. Рівень 17-КС в сечі помірно підвищений. Після проби з дексаметазоном вміст тестостерона в крові незначно знижується, а рівень дигідроепіандростерона залишається майже без змін.

Лікування можливе консервативне і хірургічне.

Консервативна терапія зводиться до гормонотерапії і залежить від генезу синдрому. Основна мета лікування – відновлення овуляторних менструальних циклів на фоні корекції функції тих ланок регуляції менструальної функції, що лежать в основі патогенезу у конкретної хворої. Для індукції овуляції застосовується кломіфен (синтетичний нестероїдний препарат) по 50 мг на день з 5 до 10 день циклу. Також для пригнічення синтезу ФСГ та ЛГ застосовують на початку терапії антагоністи та агоністик гонадотропін-релізінг гормонів – гозерелін, бусерелін, діферелін, декапептіл та інші. З метою лікування для відновлення нормального менструального циклу застосовують естроген-гестагенний препарат (Діане-35). Для відновлення чутливості клітин до інсуліну і зниження інсулінорезистентності застосовують похідні бігуанідів – метформін. Для пригнічення проявів гірсутизму призначають верошпірон, флутамід, андрокур, які блокують рецептори тестостерона. При наднирниковому генезі захворювання гормональну терапію призначають з використанням кортикостероїдних препаратів (преднізолон, дексаметазон).

В теперішній час широко широко розповсюджений хірургічний метод лікування:

• декапсуляція, каутеризація, секвестраціяяєчників – видаленняабо створення «віконець» у потовщенійбілочнійоболонціяєчників;

• демедуляція – максимальне видалення паренхімиза допомогою електрокоагуляції;

• клиновидна резекція яєчників з видаленням 2/3 тканин яєчників.